Anatomi dan Fisiologi hepar dan Sistem Empedu

            

1.1 Anatomi Hati

Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25% berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Letaknya berada di bagian teratas rongga abdominal, disebelah kanan, dibawah diagfragma dan menempati hampir seluruh bagian dari hypocondrium kanan dan sebagian epigastrium abdomen. Permukaan atas berbentuk cembung dan berada dibawah diafragma, permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan fisura transverses. Permukaannya dilapisi pembuluh darah yang keluar masuk hati. Batas atas hati berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis.

Lobus-lobus dari hati terdiri atas lobulus-lobulus. Sebuah lobulus terdiri atas sel-sel epitel yang disebut sel-sel hati atau hepatosit. Disusun secara tak beraturan, bercabang, diantara lapisan-lapisan sel tersebut ada ruang endothelial-lined yang disebut sinusoid-sinusoid yang diteruskan ke aliran darah.

Sinusoid-sinusoid juga sebagian terdiri atas sel-sel fagosit dan sel-sel kupffer yang merombak sel-sel darah merah dan sel darah putih yang telah rusak, bakteri-bakteri dan senyawa-senyawa beracun. Hati terdiri atas sinusoid-sinusoid yang bergantung pada tipe pembuluh kapilernya berlapis-lapis dan dihubungkan langsung ke sebuah vena pusat. Sel-sel ini mensekresikan cairan empedu.

Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurana lebih 60% sel hati,sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer dan sel stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka akan didapatkan pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan variasi penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial endothelial berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang terdapat dalam dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang memiliki aktifitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-sel stellata tampaknya merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam hati.

Empedu dihasilkan oleh hati. Garam empedu yang dihasilkannya memecah agregat lemak hingga memperbesar luas permukaannya. Bentuk micelles ( agregat dari asam lemak, kolesterol, dan monogliserida ) yang dihasilkannya membuat lemak dapat larut dalam air. Hal ini penting dalam mempercepat proses pencernaan lemak. Hati dan kantung empedu merupakan dua bagian yang tak terpisahkan saat kita membahas tentang empedu.

Secara fisiologis, fungsi utama dari hati adalah:

1. Membantu dalam metabolisme karbohidrat

2. Membantu metabolisme lemak

3. Membantu metabolisme Protein

4. Menetralisir obat-obatan dan hormon

5. Menetralisir obat-obatan dan hormon

6. Mensintesis garam-garam empedu

7. Sebagai tempat penyimpanan

8. Sebagai fagosit

1.2 Anatomi dan fisiologi kandung empedu

Kandung empedu merupakan kantong otot kecil yang berfungsi untuk menyimpan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang dihasilkan oleh hati). Kandung empedu memiliki bentuk seperti buah pir dengan panjang 7-10 cm dan merupakan membran berotot. Terletak didalam fossa dari permukaan visceral hati. Kandung empedu terbagi kedalam sebuah fundus, badan dan leher.

Bagian-bagian dari kandung empedu :

• Fundus vesikafelea, merupakan bagian kandung emepedu yang paling akhir setelah korpus vesikafelea.

• Korpus vesikafelea, bagian dari kandung empedu yang didalamnya berisis getah empedu. Getah emepedu adalah suatu cairan yang disekeresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari 500-1000 cc, sekresinya berjalan terus menerus, jumlah produksi meningkat sewaktu mencerna lemak.

• Leher kandung empedu, merupakan leher dari kandung empedu yaitu saluran yang pertama masuknya getah empedu ke badan kandung emepedu lalu menjadi pekat berkumpul dalam kandung empedu.

• Duktus sistikus. Panjangnya kurang lebih 3 ¾ cm. berjalan dari leher kandung emepedu dan bersambung dengan duktus hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum.

• Duktus hepatikus, saluran yang keluar dari leher.

• Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke duodenum.

1.3 Fungsi kandung empedu

1. Tempat menyimpan cairan empedu dan memekatkan cairan empedu yang ada didalamnya dengan cara mengabsorpsi air dan elektrolit. Cairan empedu ini adalah cairan elektrolit yang dihasilkan oleh sel hati. Untuk membuang limbah tubuh tertentu (terutama pigmen hasil pemecahan sel darah merah dan kelebihan kolesterol) serta membantu pencernaan dan penyerapan lemak.

2. Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak, sehingga membantu penyerapannya dari usus. Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu.

Berbagai protein yang memegang peranan penting dalam fungsi empedu juga disekresi dalam empedu.

1.4 Proses pembentukkan empedu

Empedu sebagian besar adalah hasil dari excretory dan sebagian adalah sekresi dari pencernaan. Garam-garam empedu termasuk ke dalam kelompok garam natrium dan kalium dari asam empedu yang berkonjugasi dengan glisin atau taurin suatu derifat/turunan dari sistin, mempunyai peranan sebagai pengemulsi, penghancuran dari molekul-molekul besar lemak menjadi suspensi dari lemak dengan diameter ± 1mm dan absorpsi dari lemak, tergantung dari system pencernaannya. Terutama setelah garam-garam empedu bergabung dengan lemak dan membentuk Micelles, kompleks yang larut dalam air sehingga lemak dapat lebih mudah terserap dalam sistem pencernaan (efek hidrotrofik). Ukuran lemak yang sangat kecil sehingga mempunyai luas permukaan yang lebar sehingga kerja enzim lipase dari pankreas yang penting dalam pencernaan lemak dapat berjalan dengan baik. Kolesterol larut dalam empedu karena adanya garam-garam empedu dan lesitin.

75% dari total Bilirubin di dalam tubuh diproduksi oleh sel darah yang hancur, sisanya oleh dihasilkan dari katabolisme protein heme, dan juga oleh inaktivasi eritropoeisis sumsum tulang. Bilirubin yang tidak terkonjugasi Bersama dengan Albumin ditranspor ke sirkulasi sebagai suatu kompleks dengan albumin, walaupun sejumlah kecil dialirkan kedalam sirkulasi secara terpisah. Bilirubin diubah dari larut lemak menjadi larut air di hati. Kemudian masuk ke sistem pencernaan dalam bentuk empedu ke duodenum dan dieksresikan menjadi stereobilin. Melalui sirkulasi menuju ke Ginjal dan diekresikan dalam bentuk urobilin.

                II.            Patofisiologi Asites dan Penyakit Bergejala Asites

2.1 Pengertian Asites Asites adalah pengumpulan cairan di dalam rongga perut. Asites cenderung terjadi pada penyakit menahun (kronik). Paling sering terjadi pada sirosis, terutama yang disebabkan oleh alkoholisme. Asites juga bisa terjadi pada penyakit non-hati, seperti kanker, gagal jantung, gagal ginjal dan tuberkulosis. Pada penderita penyakit hati, cairan merembes dari permukaan hati dan usus. Hal ini dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut:       hipertensi portal        menurunnya kemampuan pembuluh darah untuk menahan cairan        tertahannya cairan oleh ginjal        perubahan dalam berbagai hormon dan bahan kimia yang mengatur cairan tubuh. 2.2  Penyebab Asites         i.            Kelainan di hati - Sirosis, terutama yang disebabkan oleh alkoholisme - Hepatitis alkoholik tanpa sirosis - Hepatitis menahun - Penyumbatan vena hepatic       ii.            Kelainan diluar hati - Gagal jantung - Gagal ginjal, terutama sindroma nefrotik - Perikarditis konstriktiva - Karsinomatosis, dimana kanker menyebar ke rongga perut - Berkurangnya aktivitas tiroid - Peradangan pankreas. 2.3 Gejala Asites Jika jumlah cairan yang terkumpul tidak terlalu banyak, biasanya tidak menunjukkan gejala. Jumlah cairan yang sangat banyak bisa menyebabkan pembengkakan perut dan rasa tidak nyaman, juga sesak nafas. Jumlah cairan yang sangat banyak, menyebabkan perut tegang dan pusar menjadi datar, bahkan terdorong keluar. Pada beberapa penderita,   pergelangan kaki juga membengkak (edema). * Gejala-gejala (symptoms) asites antara lain: 1.Kehilangan selera/nafsu makan (anorexia). 2.Merasa mudah kenyang atau enek (Jw.) (early satiety). 3.Mual (nausea). 4.Nafas pendek/sesak (shortness of breath). 5.Nyeri perut (abdominal pain). 6.Nyeri ulu hati atau sensasi terbakar/nyeri di dada, pyrosis (heartburn). 7.Pembengkakan kaki (leg swelling). 8.Peningkatan berat badan (weight gain). 9.Sesak nafas saat berbaring (orthopnea). 10.Ukuran perut membesar (increased abdominal girth). * Penemuan Fisik (Physical Findings) Hal-hal yang seringkali ditemukan pada penderita asites: 1.Demam (fever) 2.Distensi perut (abdominal distention) 3.Distensi vena jugularis (jugular venous distention) 4.Ensefalopati (encephalopathy) 5.Hernia umbilikalis (umbilical hernia) 6.Kulit kekuningan, ikterus (jaundice) 7.Pembengkakan penis dan skrotum (penile and scrotal edema) 8.Pembesaran hati/hepar (hepatomegaly) 9.Pembesaran limpa/lien (splenomegaly) 10.Perdarahan sistem pencernaan (gastrointestinal bleeding) 11.Perut membesar (bulging flanks) 2.4 Diagnosa Asites Pada pemeriksaan perkusi perut, akan terdengar suara tumpul (teredam). USG digunakan untuk mengetahui adanya asites dan menemukan penyebabnya. Parasintesis diagnostik dilakukan untuk memperoleh contoh cairan yang selanjutnya akan diperiksa di laboratorium. 2.5  Pemeriksaan Asites 1.      Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. Prosedur ini memerlukan tiga tangan 4. Minta pasien atau asisten untuk menekan perut pasien dengan sisi ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan arah vertikal. 5. Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah dengan tajam salah satu sisi dengan ujung- ujung jari pemeriksa . 6. Rasakan impuls/ getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk merasakan getaran gelombang cairan. 2.6 Pengobatan Asites Pengobatan dasar dari asites adalah tirah baring dan diet rendah garam, yang biasanya dikombinasika dengan obat diuretik supaya cairan yang dibuang melalui ginjal lebih banyak jumlahnya. Jika terjadi sesak nafas atau susah makan, dilakukan parasintesis terapeutik, dimana dimasukkan jarum untuk membuang cairan yang terkumpul. Tetapi cairan cenderung akan terkumpul kembali, jika tidak diberikan obat diuretik. Sejumlah besar albumin sering ikut terbuang ke dalam cairan perut, sehingga mungkin diperlukan pemberian albumin intravena (melalui pembuluh darah). Kadang terjadi infeksi dalam cairan asites, terutama pada sirosis alkoholik. Infeksi ini disebut peritonitis bakterialis spontan, diobati dengan antibiotik.

3.1 Pemeriksaan abdomen

Pemeriksaan fisik sebenarnya merupakan bidang yang cukup luas, dan akan bertambah luas jika ditambah dengan pemeriksaan yang lebih mengkhusus dengan peralatan yang memang diperuntukkan untuk salah satu bagian tubuh saja. Makanya, pemeriksaan fisik haruslah diawali dengan anamnesis (wawancara mengenai riwayat pasien), untuk lebih mengarahkannya.

Pemeriksaan abdomen standar seperti inspeksi, auskultas (mendengarkan dengan stetoskop), perkusi (pemeriksaan dengan mengetukkan jari pada jari tangan yang lagi satu yang diletakkan pada bagian tubuh yang diperiksa), dan palpasi untuk melihat apakah ada massa abdomen, nyeri abdomen, dan adanya distensi kolon. Obstruksi usus pada fase lanjut tidak terdengar bising usus.

Syarat-syarat yang harus dipenuhi dalam melakukan pemeriksaan abdomen yaitu:
1. Pasien dalam keadaan rilek, untuk memudahkan keadaan tersebut antara lain :
a. Kandung kemih harus kosong
b. Pasien berbaring terlentang dengan bantal dibawah kepala dan lutut
c. Kedua tangan disamping badan atau menyilang dada, jangan                                        meletakan tangan diatas kepala
d. Gunakan tangan dan stetoskop yang hangat, caranya dengan menggosokkan kedua telapak tangan dan tempelkan stetoskop pada telapak tangan
e. Pemeriksaan dengan perlahan- lahan
f. Ajaklah pasien berbicara bila perlu dan mintalah pasien untuk menunjukan daerah nyeri
g. Perhatikanlah ekspresi dari muka pasien selama pemeriksaan

2. Daerah abdomen mulai dari prosesus xiphoideus sampai simfisis pubis harus terbuka
3. Pemeriksa disebelah kanan pasien

3.2 Urutan Pemeriksaan Abdomen

v  Inspeksi

Cara pemeriksaan
1. Mintalah pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di                           sisi tubuh. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan/ relaksasi otot- otot  abdomen
2. Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen.
3. Pemeriksa berdirilah pada sisi kanan pasien dan perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan  striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal.
4. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus.
5. Perhatikan pula gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. Bila abdomen tampak menegang, minta pasien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada pasien apakah abdomen terasa lebih tegang dari biasanya.
6. Bila terjadi penegangan abdomen, ukur lingkar abdomen dengan memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. Buatlah simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar abdomen, lakukan  monitoring, bila terjadi peningkatan perenggangan abdomen, maka jarak kedua simpul makin menjauh
7. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal.
8. Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik.

v  Auskultasi

Pada peritonitis akibat perforasi, peristaltis sering lemah atau hilang sama sekali karena terjadi ileus paralitik. Pada obstruksi pilorus didengar adanya kecipak air akibat geseran cairan dan gas dalam lambung yang distensi. Suara ini biasanya terdengar juga tanpa stetoskop

Cara pemeriksaan
1. Mintalah pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala
2. Letakkan kepala stetoskop sisi diapragma yang telah dihangatkan di daerah kuadran kiri bawah. Berikan tekanan ringan, minta pasien agar tidak berbicara. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus.
3. Dengarkan bising usus apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising usus dan perhatikan frekwensi/ karakternya.
4. Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen.
5. Kemudian gunakan sisi bel stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta.
6. Catat frekuensi bising usus, hiperaktif, hipoaktif atau tidak/ ada bising usus pada kartu status.

v  Perkusi

Pekak hati yang hilang pada perkusi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma, dan ini menandakan terjadinya perforasi saluran cerna. Perkusi meteoristik yang terbatas di bagian atas perut biasanya disebabkan oleh obstruksi tinggi.

Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati,limfa,pankreas,ginjal.

a. Perkusi batas hati
1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien
2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut.
3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati.
Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter

b. Perkusi lambung
1. Posisi pasien tidur terlentang
2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien
3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri.
4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani

3. Perkusi ginjal
1. Posisi pasien duduk atau berdiri.
2. Pemeriksa dibelakang pasien
3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan
4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri

v  Palpasi

Palpasi untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendaknya dipandu oleh anamnesis tentang nyeri. Defans muskular menunjukkan adanya iritasi peritoneum, misalnya karena perforasi. Bila perut tidak tegang dengan palpasi yang cermat mungkin teraba adanya tumor.

1.      Posisi pasien berbaring terlentang dan pemeriksa disebelah kanannya

2.      Lakukan palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah, seperti apendisitis.

3.      Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar, dengan jari-jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar permukaan abdomen.

4.      Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adanya massa.

5.      Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2,5 - 7,5 sentimeter, untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa yang kurang jelas teraba selama palpasi.

6.      Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam, meliputi ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, nyeri, denyutan dan gerakan.

7.      Perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/rasa tidak nyaman.

8.      Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas, tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tekanan.

9.      Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat kontraksi otot-otot abdominal.

Area Pemeriksaan : Kuadran/Regio

                                i.            Inspeksi

Amati

ü  Bentuk Abdomen

ü  Massa (bila ada catat bentuk & lokasinya)

ü  Bayangan pembuluh darah vena

                              ii.            Auskultasi

ü  Periksa peristaltik usus (Hitung dalam 1 menit)

                            iii.            Perkusi

ü  Amati bunyi pada abdomen (normal : tympani)

ü  Cek ada/tidaknya ascites ( shifting dullness)

                            iv.            Palpasi

ü  Amati tanda-tanda nyeri, massa, turgor kulit

ü  Lakukan palpasi pada hepar (Ukuran, konsistensi, tepi hepar, permukaan, nyeri tekan)

ü  Lakukan palpasi pada lien (bimanual-garis schufner)

ü  Lakukan palpasi untuk melihat ascites

  

DAFTAR PUSTAKA

http://www.medicastore.com

           

L. Moore, Keith. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Hipokrates Putz,

Sherwood, Lauralee. 2004. Human Physiology: From cells to system. 5^th ed. California: Brooks/Cole-Thomson Learning, Inc.

TIM KBK. 2010. Panduan Skills Laboratory. Bandar Lampung : Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

>>