Trauma Uretra

PENDAHULUAN Secara anatomis sebagian besar organ urogenitalia terletak di rongga ekstraperitoneal (kecuali genitalia eksterna), dan terlindung oleh otot-otot dan organ-organ lain. Oleh karena itu jika di dapatkan cedera organ urogenitalia, harus diperhitungkan pula kemungkinan adanya kerusakan organ lain yang mengelilinginya. Sebagian besar cedera organ genitourinaria bukan cedera yang mengancam jiwa kecuali cedera berat pada ginjal yang menyebabkan kerusakan parenkim ginjal yang cukup luas dan kerusakan pembuluh darah ginjal. Cedera yang mengenai organ urogenitalia bisa merupakan cedera dari luar berupa trauma tumpul maupun trauma tajam, dan cedera iatrogenik akibat tindakan dokter pada saat operasi atau petugas medik yang lain. Pada trauma tajam, baik berupa trauma tusuk maupun trauma tembus oleh peluru, harus di pikirkan untuk kemungkinan melakukan eksplorasi; sedangkan trauma tumpul sebagian besar hampir tidak diperlukan tindakan operasi.1 Saluran kemih (termasuk ginjal, ureter, kandung kemih dan uretra) dapat mengalami trauma karena luka tembus (tusuk), trauma tumpul, terapi penyinaran dan pembedahan. Gejala yang paling banyak ditemukan adalah terdapatnya darah pada urin (hematuria), berkurangnya proses berkemih dan nyeri.  Beberapa trauma dapat menyebabkan nyeri tumpul, pembengkakan, memar, dan jika berat dapat menurunkan tekanan darah (syok).2 Trauma uretra jarang terjadi dan sebagian besar sering terjadi pada laki-laki yang biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis atau straddle type falls. Trauma uretra jarang terjadi pada wanita. Bagian-bagian uretra dapat mengalami laserasi, transeksi, atau kontusio. Penanganannya berdasarkan berat ringannya trauma.3 TINJAUAN PUSTAKA II.1 ANATOMI Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine keluar dari buli-buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi dua bagian, yaitu uretra posterior yang terdiri dari prostatic dan membranous portions, dan uretra anterior yang terdiri dari bulbous dan pendulous portion. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.  Pada laki-laki, urethra berjalan melalui kandung kemih dan kemudian memanjang melalui kelenjar prostat, perineum dan berakhir pada ujung penis. Pada wanita, urethra lebih pendek dan memanjang dari vesica urinaria sampai vagina. Normalnya, laju urin dapat dikontrol, pancarannya kuat, dan urin bersih tak tampak adanya darah.6  Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, dengan diameter 8 mm, sedangkan uretra pria dewasa kurang lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria.  Di bagian posterior lumen uretra prostatika, terdapat tonjolan  verumontanum, dan disebelah distal dan proksimal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu kedua duktus ejakulatorius terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum., sedangkan sekresi prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uretra pars membranosa terletak di bagian anterior dari puncak diafragma urogenital dan menjadi bagian proksimal dari uretra anterior. Uretra anterior dibungkus oleh korpus spongiosum penis, terdiri atas pars bulbosa, pars pendularis, fossa navikularis, dan meatus uretra eksterna. Uretra pars bulbosa merupakan suatu pembengkakan di bagian anterior proksimal, berjalan di antara proksimal korpus spongiosum dan berlanjut sampai penile uretra. Drainase dan kelenjar cowper bermuara di uretra pars bulbosa. Uretra pars pendularis berjalan sepanjang penis sampai fosa navikularis dan meatus uretra.1,5 II.2 PEMBAGIAN TRAUMA URETRA Secara klinis trauma uretra dibedakan menjadi trauma uretra anterior dan trauma uretra pasterior, hal ini karna keduanya menunjukkan perbedaan dalam hal etiologi trauma, tanda klinis, pengelolaan, serta prognosisnya.1 o    Etiologi Trauma uretra terjadi akibat cedera yang berasal dari luar (eksternal) dan cedera iatrogenik akibat instrumentasi pada uretra. Trauma tumpul yang menimbulkan fraktur tulang pelvis menyebabkan ruptura uretra pars membranasea, sedangkan trauma tumpul pada selangkangan atau straddle injury dapat menyebabkan ruptura uretra pars bulbosa. Pemasangan kateter atau businasi pada uretra yang kurang hati-hati dapat menimbulkan robekan uretra karena false route atau salah jalan; demikian pula tindakan operasi transuretra dapat menimbulkan cedera uretra iatrogenik.1 o    Usia Berkaitan dengan usia, trauma urethra berkaitan dengan fraktur pelvis yang tersering pada remaja muda usia dibawah 15 tahun. Sugesti disebabkan karena terdapat perbedaan fraktur pelvis pada anak-anak dan dewasa. Pada anak muda, 56% kasus fraktur pelvis  beresiko tinggi untuk terjadinya trauma uretra. Pada dewasa, hanya 24% yang beresiko tinggi menjadi trauma uretra.5 o    Gambaran Klinis Kecurigaan adanya trauma uretra adalah jika didapatkan perdarahan per-uretram, yaitu terdapat darah yang keluar dari meatus uretra eksternum setelah mengalami trauma. Perdarahan per-uretram ini harus dibedakan dengan hematuria yaitu urine bercampur darah. Pada trauma uretra yang berat, seringkali pasien mengalami retensi urine. Pada keadaan ini tidak boleh dilakukan pemasangan kateter, Karena tindakan pemasangan kateter dapat menyebabkan kerusakan uretra yang lebih parah. Simptom trauma uretra :  o    Terdapat darah pada urine o    Kesulitan miksi o    Swelling, inflamasi, infeksi dan nyeri abdomen yang disebabkan karena kebocoran urin di sekitar jaringan.7 Diagnosis ditegakkan melalui foto uretrografi dengan memasukkan kontras melalui uretra, guna mengetahui adanya ruptura uretra. 1 o    Terapi Trauma uretra dapat menyebabkan konsekuensi jangka panjang. Pada ana-anak yang lebih muda, berpotensi terjadinya impoten, striktur, dan inkontinensia. Impotensi terjadi  karena corpora kavernosa penis, pembuluh darah, dan suplai syaraf pada area ini mengalami kerusakan.9 Penanganan trauma menjadi kompleks dan tergantung pada kasus dan pengalaman dokter bedah.  Pada umumnya, initial suprapubic cystotomy meruoakan tindakan mudah dan aman. Terapi definitif dapat dilakukan saat proses penyembuhan uretra telah stabil.2 Post repair urethral trauma yang terlambat,  pasien tetap mengalami inkontinensia. Retrograde urethrogram mengkonfirmasi berkurangnya konstriksi internal dan external urethral sphincters.5 Retrograde urethrogram menunjukkan tight stricture, morbidity yang sering pada urethral injuries yang terlambat ditangani. 5 Cystogram menunjukkan stricture urethra pada pasien yanng terlambat ditangani. Cystogram dan retrograde urethrogram membantu menunjukkan panjangnya stricture. 5 CT scan menunjukkan extravasasi material kontras pada dinding pelvis setelah complete disruption dasar vesica urinaria dan posterior urethra.5 CT scan menunjukkan material contrast pada perineum. Pasien ini memiliki trauma luas  hingga vesica dengan injury luas hingga urethra membranacea.5 CT scan menunjukkan cairan dan material contrast yang samar pada perineum; ini merupakan indikasi urethral tear. Retrograde urethrography digunakan untuk mengkonfirmasi lokasi urethral injury. 5 o    Komplikasi.  Komplikasi dini setelah rekonstruksi uretra adalah infeksi, hematoma, abses periuretral, fistel uretrokutan, dan epididimitis. Komplikasi lanjut yang paling sering terjadi adalah striktur uretra. Khusus pada ruptur uretra posterior, dapat timbul komplikasi impotensi dan inkontinensia.5  o    Prognosis Apabila komplikasi dapat dihindari, prognosisnya baik.3 II.2.1    TRAUMA URETRA POSTERIOR II.2.1.1 Etiologi Ruptura Uretra Posterior paling sering disebabkan oleh fraktur tulang pelvis. Fraktur yang mengenai rumus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan robekan uretra pars prostato-membranasea. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada ruptur total, uretra terpisah seluruhnya. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada didalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-prostatikum ikut terobek, prostat beserta buli-buli akan terangkat ke kranial. 1,4 Urethrogram menunjukkan partial urethral disruption. Urethrogram menunjukkan complete urethral disruption.5 II.2.1.2 Klasifikasi Melalui gambaran uretrogam, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra dalam 3 jenis : 1.    Uretra pasterior masih utuh dan hanya mengalami stratching (Peregangan). Foto uretrogram tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang. 2.    Uretra posterior terputus pada perbatasan prostato-membranasea, sedangkan diafragma urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras yang masih terbatas diatas diafragma urogenitalis. 3.    Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasasi kontras meluas hingga dibawah diafragma urogenitalia sampai ke perineum. 1 Retrograde urethrogram menunjukkan tipe I urethral injury dengan minimal stretching dan slight luminal irregularity urethra posterior. Tidak tampak extravasasi material kontras. 5 Retrograde urethrogram menunjukkan tipe III urethral tear pada diafragma urogenital (panah solid) dan tipe IV urethral disruption pada leher vesica urinaria (panah terputus). 5 Straddle injury. Retrograde urethrogram menunjukkan tipe V urethral injury dengan extravasasi material contrast dari distal urethra bulbosa. 5 Retrograde urethrogram menunjukkan tipe II urethral disruption. Extravasasi  material contrast (panah tebal) dari urethra posterior tampak superior menuju urogenital diaphragm yang intact (panah terputus).5 II.2.1.3 Diagnosis Pasien yang menderita cedera uretra posterior sering kali datang dalam keadaan syok karena terdapat fraktur pelvis/cedera organ lain yang menimbulkan banyak perdarahan. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian bawah, dijumpai jejas, hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa ditemukan tanda rangsangan peritonium.1,4 Ruptura uretra posterior sering kali memberikan gambaran yang khas berupa : (1). Perdarahan per-uretram, (2) retensi urine, dan (3) pada pemeriksaan colok dubur didapatkan adanya Floating prostate (prostat melayang) di dalam suatu hematom karena tidak terfiksasi lagi pada diafragma urogenital. Kadang sama sekali tidak teraba prostat lagi karena pindah ke kranial. Pemeriksaan colok dubur harus dilakukan dengan hati-hati karena fragmen tulang dapat mencederai organ lain, seperti rektum.1,4 Pada pemeriksaan uretrografi retrogad mungkin terdapat elongasi uretra atau ekstravasasi kontras pada pars prostato-membranasea. 1 II.2.1.4 Tindakan Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera organ intraabdomen atau organ lain, cukup dilakukan sistostomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung, dan pemasangan kateter silikon selama tiga minggu. Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2-3 hari kemudian. Sebaiknya dipasang kateter secara langsir (rail roading).4 Ruptura uretra posterior biasanya diikuti oleh trauma mayor pada organ lain (abdomen dan fraktur pelvis) dengan disertai ancaman jiwa berupa perdarahan. Oleh karena itu sebaiknya dibidang urologi tidak perlu melakukan tindakan yang invasif pada uretra. Tindakan yang berlebihan akan menyebabkan timbulnya perdarahan yang lebih banyak pada kavum pelvis dan prostat serta menambah kerusakan pada uretra dan struktur neurovaskuler di sekitarnya. Kerusakan neurovaskuler menambah kemungkinan terjadinya disfungsi ereksi dan inkontinensia. Pada keadaan akut tindakan yang dilakukan adalah melakukan sistostomi untuk diversi urine. Setelah keadaan stabil sebagian ahli urologi melakukan primary endoscopic realigment yaitu melakukan pemasangan kateter uretra sebagai splint melalui tuntunan uretroskopi. Dengan cara ini diharapkan kedua ujung uretra yang terpisah dapat saling didekatkan. Tindakan ini dilakukan sebelum 1 minggu pasca ruptura dan kateter uretra dipertahankan selama 14 hari. Sebagian ahli lain mengerjakan reparasi uretra (uretroplasti) setelah 3 bulan pasca trauma dengan asumsi bahwa jaringan parut pada uretra telah stabil dan matang sehingga tindakan rekonstruksi membuahkan hasil yang lebih baik. 1 II.2.1.5 Penyulit Penyulit yang terjadi pada ruptura uretra adalah striktura uretra yang sering kali kambuh, disfungsi ereksi, dan inkontinensia urine. Disfungsi ereksi terjadi pada 13-30% kasus disebabkan karena kerusakan saraf parasimpatik atau terjadinya insufisiensi arteria. Inkontinensia urine lebih jarang terjadi, yaitu 2-4% yang disebabkan karena kerusakan sfingter uretra eksterna. Setelah rekonstruksi uretra seringkali masih timbul striktura (12-15%) yang dapat diatasi dengan uretrotomia interna (sachse). Meskipun masih bisa kambuh kembali, striktura ini biasanya tidak memerlukan tindakan uretroplasti ulangan. 1 II.2.2 TRAUMA URETRA ANTERIOR II.2.2.1 Etiologi Cidera dari luar yang sering menyebabkan kerusakan uretra anterior adalah straddle injury (cedera selangkangan) terjadi akibat jatuh terduduk atau terkangkang yaitu uretra terjepit diantara tulang pelvis dan benda tumpul atau objek yang keras, seperti batu, kayu, atau palang sepeda, dengan tulang simfisis. Selain oleh cedera kangkang, juga dapat disebabkan oleh instrumentasi urologik, seperti pemasangan kateter, businasi, dan bedah endoskopi. Jenis kerusakan uretra yang terjadi berupa : kontusio dinding uretra, ruptur parsial, atau ruptur total dinding uretra. 1,4 II.2.2.2 Patologi Uretra anterior terbungkus didalam korpus spongiosum penis. Korpus spongiosum bersama dengan korpora kavernosa penis dibungkus oleh fasia Buck dan fasia Colles. Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urine keluar dari uretra tetapi masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika fasia Buck ikut robek, ekstravasasi urine dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat menjalar hingga skrotum atau ke dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu, yaitu daerah memar atau hematom pada penis dan skrotum. 1,4 Straddle injury. Retrograde urethrogram menunjukkan trauma uretra dengan extravasasi material kontras dari distal bulbous urethra.5 II.2.2.3 Diagnosis Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi dan darah yang menetes dari meatus uretra sehingga pasien mengeluh adanya perdarahan per-uretram atau hematuria. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, terlihat adanya hematom pada penis atau hematoma kupu-kupu. Pada keadaan ini seringkali pasien tidak dapat miksi.1,4 Beberapa tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tiak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma, dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh. Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan darah. Abses periuretrial atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh, tergantung fasia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia bila terjadi infeksi.4 Pemeriksaan uretrografi retrograd pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi kontras di pars bulbosa sehingga dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur uretra.1,4 II.2.2.4 Tindakan Kontusio uretra tidak memerlukan terapi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan penyakit striktura uretra di kemudian hari, maka setelah 4 – 6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urine. Kateter sitostomi dipertahankan sampai 2 minggu sampai terjadi epitelisasi uretra yang cedera, dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa sudah tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktura uretra dan bila saat kateter sistostomi diklem ternyata penderita bisa buang air kecil. Namun jika timbul striktura uretra, dilakukan reparasi uretra atau sachse. Pada ruptur uretra anterior total, langsung dilakukan pemulihan uretra dengan anastomosis ujung ke ujung melalui sayatan parineal. Dipasang kateter silikon selama tiga minggu. 1,4 Tidak jarang ruptur uretra anterior disertai dengan ekstravasasi urine dan hematom yang luas sehingga diperlukan debridement dan insisi hematoma untuk mencegah infeksi. Reparasi uretra dilakukan setelah luka menjadi lebih baik. 1 DAFTAR PUSTAKA 1.    Purnomo B.P. 2000. Buku Kuliah Dasar – Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto. 2.    Medicastor. 2008. Trauma Saluran Kemih. Available from URL http://medicastore.com (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 3.    McAninch, W.Jack, 2008. Smith’s General Urology : Injuries to The Genitourinary Tract. Newyork. Mc Graw Hill Companies.  4.    Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi revisi, Jakarta : EGC, 1997. 5.    Smith, Kevin J et al. 2009. Urethral, Trauma. Available from URL  http://emedicine.medscape.com (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 6.    AUA. 2008. Urethtal Trauma. Available from URL http://urologyhealth.org (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 7.    University of Nebraska Medical Center. 2009. Bladder/urethral trauma. Available from URLhttp://www.unmc.edu/urologicsurgery/bladdertrauma.htm (Diakses pada tanggal 06 November 2009). 8.     McAninch, W.Jack, et all. 2008. Trauma and Reconstructive Surgery. Available from URL http://urology.ucsf.edu/clinicalRes/CRtrauma.html (Diakses pada tanggal 06 November 2009). >>