TRANSLATE KOMPRESI CPR ( KARDIOPULMONAL ) ATAU CPR STANDAR DI LUAR RUMAH SAKIT JANTUNG

LATAR BELAKANG 

Operator  medis darurat memberikan petunjuk tentang cara untuk melakukan cardiopulmonary resusitasi (CPR) melalui telepon untuk penelepon meminta bantuan untuk seorang pasien  yang dicurigai  serangan jantung, sebelum kedatangan personil  layanan medis darurat (EMS). Sebuah studi terdahulu menunjukkan bahwa instruksi untuk melakukan CPR hanya  terdiri dari hasil kompresi dada dalam keberhasilan pengobatan yang sama atau bahkan lebih unggul  untuk yang berhubungan dengan instruksi yang diberikan untuk melakukan CPR standar, yang terdiri dari kedua kompresi dan ventilasi. Studi itu, bagaimanapun, tidak kuat untuk menilai kemungkinan perbedaan dalam kelangsungan hidup. Tujuan dari prospektif ini, adalah untuk mengevaluasi kemungkinan keunggulan CPR kompresi  atas CPR standar sehubungan dengan kelangsungan hidup. 

METODE 

Pasien yang dicurigai, disaksikan, rumah sakit jantung secara acak seperti ditunjuk  untuk menjalani kompresi, hanya  CPR kompresi saja atau CPR standar.

HASIL

 
Data untuk analisis primer diperoleh dari Februari 2005 sampai Januari  2009 untuk total 1.276 pasien. Dari jumlah tersebut, 620 pasien telah ditunjuk untuk menerima CPR kompresi saja dan 656 pasien telah ditunjuk untuk menerima CPR standar. Tingkat kelangsungan hidup 30-hari dikelompokkan  pada dua kelompok: 8,7% (54 dari 620 pasien) kelompok yang menerima CPR kompresi saja dan 7,0% (46 dari 656 pasien) kelompok yang menerima CPR standar (perbedaan mutlak untuk CPR  kompresi saja vs CPR standar , point 1,7. 95% interval kepercayaan, 1,2hingga4,6,P=0,29). 

KESIMPULAN 

Kemungkinan ini, penelitian secara acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan untuk bertahan hidup pada 30 hari antara instruksi yang diberikan oleh seorang operator  medis darurat, sebelum kedatangan personil EMS, untuk CPR kompresi saja dan instruksi  untuk CPR standar pada pasien yang dicurigai, disaksikan, rumah sakit jantung.  (Didanai oleh Swedia Hati-Lung Foundation and other; Carolinska Clinical Trial Registration number, CT20080012.)

Pusat pengiriman medis darurat sangat penting dalam mendukung dan memberikan instruksi untuk saksi atau pengamat yang meminta bantuan untuk pasien dengan serangan jantung sebelum kedatangan personil layanan medis darurat (EMS). Telepon instruksi yang diberikan untuk resusitasi cardiopulmonary (CPR) tampaknya diberikan terutama untuk CPR yang melibatkan kompresi dada. Dengan menggunakan sebuah model binatang, Berg dan colleagues menemukan bahwa kompresi CPR saja dan CPR standar ( yakni, CPR melibatkan kompresi dan ventilasi ) yang memiliki khasiat serupa. Dalam sebuah studi klinis di mana pengirim  memberi instruksi secara acak
pada penelepon untuk bantuan kepada pasien dengan serangan jantung untuk mencoba resusitasi dengan menggunakan CPR kompresi saja atau CPR standar. Tingkat ketahanan hidup adalah serupa dengan dua mtode CPR. Namun, kekurangan ini dari perbedaan yang boleh jadi untuk suatu penelitian populasi yang berukuran sangat kecil. Dalam analisis subkelompok, tingkat ketahanan hidup secara signifikan lebih tinggi di antara pasien dengan disaksikan penerima kompresi serangan jantung CPR daripada mereka yang menerima CPR standar. Dua penelitian registri penijauan kembali telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup yang serupa dengan CPR kompresi dan CPR standar. Kami merancang kemungkinan ini, penelitian secara acak untuk membandingkan efikasi (ukuran 30-hari tingkat ketahanan hidup)  dari CPR kompresi saja dan CPR standar, seperti yang dilakukan atas dasar instruksi dari  seorang operator medis darurat, sebelum kedatangan personil EMS, disaksikan kasus dari rumah sakit jantung.

METODE

Protokol Penelitian dan Pengumpulan Data

Protokol penelitian telah disetujui oleh Komite Etika Daerah di Institut  Karolinska, Stockholm. Persyaratan tertulis untuk memberitahukan izin tertulis dihapuskan. Penelitian ini dilakukan sesuaidengan protokol (tersedia dengan teks lengkap dari artikel ini di NEJM.org), yang berisirincian tentang metode dan analisis statistikdi luar yang disajikan di sini. Swedia memiliki 9 juta penduduk, dan 18  Pusat Pengiriman Medis Daruratnya menanggapi sekitar 10.000 panggilan tiap hari. Sistem Pusat Pengiriman Medis Darurat Swedia sistem dan Strategi telah dijelaskan sebelumnya. Dalam studi ini, operator yang menerima panggilan tentang orang yang dicurigai  rumah sakit serangan jantung pertama ditentukan apakah pengacakan itu diperlukan, dengan menanyakan  penelepon  apakah telah menyaksikan terjatuh (melihat atau mendengar), yang merupakan inklusi kriteria, serta apakah pasien tidak sadar dan tidak bernapas atau tidak bernafas normal. Operator juga dipastikan bahwa tidak terjadi kriteria eksklusi berikut yang ditemui: serangan jantung yang disebabkan oleh trauma, obstruksi jalan nafas, tenggelam, atau keracunan; pasien usia di bawah 8 tahun, dan kesulitan dari operator dalam berkomunikasi dengan penelpon. Selanjutnya,operator  dipastikan tidak ada satu di tempat kejadian dimulai CPR dan bahwa pemanggil belum tahu cara melakukan CPR dan bersedia diperintahkan untuk melakukan itu.

Jika kondisi ini dipenuhi, operator  memberikan instruksi pemanggil untuk kompresi baik hanya CPR atau standar CPR ( ventilasi mulut ke mulut ditambah kompresi dada, yang terdiri dari 2 ventilasi bergantian dengan 15 kompresi).Jenis CPR yang diperintahkan penelepon ditentukan berdasarkan lembar pengumpulan data yang tersedia berikutnya untuk setiap operator, yang dipindah ke  strip kertas yang mencakup tugas pengobatan pada lembaran setelah menentukan bahwa
kriteria inklusi telah terpenuhi. Data-koleksi lembaran dibagikan di blok yang terdiri dari 100 lembar, 50 untuk setiap tugas pengobatan. Urutan lembaran dalam setiap blok adalah unik dan berdasarkan generator acak-nomor di SPSS perangkat lunak (versi 18).

Operator memasukkan informasi tentang kriteria inklusi dan  eksklusi pada kumpulan lembaran data  dan, setelah panggilan, mencatat apakah instruksi CPR yang telah diberikan, dan jika demikian, instruksi untuk jenis CPR yang mana yang telah diberikan. Operator  juga mencatat apakah personil EMS tiba di manapun saat selama panggilan dan apakah kedatangan di sela-sela  pemberian instruksi. Operator  memberi rincian intruksi tertulis  untuk menggunakan kompresi CPR saja dan CPR standar, tetapi mereka diizinkan untuk menyimpang dari intruksi yang ditulis  jika mereka merasa perlu. Studi kami dimulai sebelum pedoman untuk CPR rekomendasi diubah dari 2 ventilasi pengganti dengan 15 kompresi sampai 30 kompresi pengganti dengan 2 ventilasi. Petunjuk kami dari  2 ventilasi bergantian dengan 15 kompresi tetap dipertahankan selama penelitian, karena panduan baru ini tidak dialamatkan operator maupun asisten CPR.

Data dikumpulkan dari catatan EMS, dan informasi tentang status kelangsungan hidup dikumpulkan dari register nasional. Tidak ada penilaian interrater keandalan
dilakukan. Namun, 50% pengumpulan data dari dua kali pemeriksaan formulir dan tidak relevan penyimpangan yang diamati. Selain itu, kami mengevaluasi 100 catatan panggilan dan ditelaah kecocokan formulir kumpulan data, tidak ditemukan penyimpangan informasi di masing-masing.

Poin Akhir

Point akhir utama adalah kelangsungan hidup 30-hari. Poin akhir kedua adalah  bertahan hidup 1-hari, ditetapkan sebagai kelangsungan hidup sampai tengah malam pada hari masuk ke rumah sakit, serta pertama kali terdeteksi irama jantung dan kelangsungan hidup untuk keluar dari rumah sakit.

Analisis Statistik

Kami memperkirakan bahwa sampel 2.213 pasien di masing-masing kelompok perawatan akan diperlukan untuk menyediakan kekuatan statistic dari  80% untuk mendeteksi sebuah perbedaan mutlak dari 2 persen poin dalam 30 hari tingkat kelangsungan hidup antara kedua kelompok, dengan asumsi tingkat 5% dengan CPR standar dan 7% dengan hanya kompresi CPR, dengan nilai alpha dua sisi 0,05.

Karena pedoman CPR telah diubah selama penelitian, memberikan kompresi CPR berperan lebih menonjol, dan karena praktis kesulitan dari menjalankan suatu studi selama lebih dari 4 tahun, kami memutuskan bahwa 1.000 pasien dalam kelompok masing-masing jumlah terbesar itu yang akan realistis untuk masuk dalam penelitian kami. Ukuran sampel revisi diperkirakan memberikan kekuatan statistik 78%  untuk mendeteksi perbedaan mutlak 3 persen poin dalam tingkat kelangsungan hidup 30-hari antara kedua kelompok, dengan asumsi tingkat 5% dengan CPR standar dan 8% dengan CPR kompresi-satunya, yang dianggap memadai untuk mendeteksi secara klinis perbedaan penting dalam tingkat kelangsungan hidup. Perhitungan dilakukan pada Sample Power 2.0 (SPSS). 

Data dianalisa untuk secara acak menilai tugas pengobatan, untuk pasien yang memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi (yang niat-untuk-memperlakukan populasi dalam analisis primer), serta sesuai dengan perlakuan yang benar-benar  diterima (analisis per-protokol). The chi-square test digunakan untuk membandingkan CPR hanya kompresi dengan CPR standar sehubungan dengan tingkat kehidupan 30 hari dan 1-hari  (yaitu, poin akhir primer dan sekunder ). Sebuah nilai 2P kurang dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan statistik yang signifikan. Kami menggunakan regresi logistik untuk menyesuaikan kemungkinan pembaur seharusnya untuk ketidakseimbangan dalam karakteristik awal antara kedua kelompok  dan untuk melakukan analisis subkelompok untuk menentukan  poin akhir kelangsungan hidup di masing-masing perawatan variasi kelompok menurut awal dan titik akhir 
karakteristik. 

HASIL

Pendaftaran dan Karakteristik  dari Pasien 

Pendaftaran dimulai pada bulan Februari 2005 dan berakhir di  Januari 2009, pada saat telah terjadi 3.809 kasus secara acak dari dugaan rumah sakit- 
serangan jantung. Setelah pengecualian, 1276 pasien tetap dalam penelitian (Gbr. 1). Alasan untuk pengecualian tercantum dalam Tabel 1. Dari 1276 pasien, 620 
(48,6%) penilaian secara acak untuk menerima kompresi hanya CPR, dan 656 pasien (51,4%) untuk menerima CPR standar; 1036 pasien (81,2%) adalah  diperlakukan per protokol, dan 149 (11,7%) tidak menerima perlakuan yang ditugaskan. Sebanyak 113 dari 901 pasien (12,5%) yang ditugaskan untuk menerima kompresi hanya CPR malah diberi CPR standar karena operator salah memberikan perintah CPR standar . Kedua kelompok perlakuan sama sehubungan dengan karakteristik dasar pasien dan episode dari serangan jantung (Tabel 2). 

Hasil Primer dan Sekunder 

Analisis primer menunjukkan kelangsungan hidup 30-hari tingkat 8,7% pada kelompok yang menerima hanya kompresi CPR dan 7,0% pada kelompok yang mendapat CPR standar (perbedaan mutlak untuk hanya kompresi vs CPR standard, 1, persen point; k 95% interval kepercayaan, -1,2 hingga 4,6, P = 0,29) (Tabel 3). Sebanyak  24,0% dari pasien yang menerima hanya kompresi CPR bertahan selama 1 hari, seperti yang dilakukan 20,9% dari mereka yang menerima CPR standar. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua kelompok dengan poin akhir sekunder yang lain. 

Analisis subkelompok 

Tingkat dari hasil utama dari kelangsungan hidup 30-hari dan hasil sekunder dari bertahan hidup 1-hari tidak berbeda secara signifikan antara subkelompok 
dipelajari (Gambar 2A dan 2B). Secara khusus, tingkat titik akhir primer tidak bervariasi secara signifikan dengan umur (P = 0,50), interval antara panggilan dan respon pertama EMS (P = 0,95), atau irama jantung yang pertama (P = 0,99). Penyesuaian karakteristik dasar tidak mengubah hasil.

Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup antara kedua kelompok setelah data dari pasien di bawah 18 tahun dikeluarkan. 
Juga tidak tingkat kelangsungan hidup berbeda secara signifikan antara kelompok-kelompok untuk pasien yang menerima selain perlakuan lain daripada pengobatan mereka  yang ditugaskan  untuk menerima. Rincian  perbandingansubkelompok ini, sehubungan dengan poin akhir primer dan sekunder, dan perbandingan  dari
pasien yang terkena serangan jantung diklasifikasikan sebagai tidak pasti dan mereka dengan "benar" serangan jantung  disediakan dalam Lampiran Tambahan, 
tersedia di NEJM.org. 

Kerugian   untuk Tindak lanjut 

Informasi mengenai tindak lanjut tidak tersedia untuk 132 dari 1952 pasien (6,8%), alasan utamanya adalah hilangnya kesesuaian laporan lapangan EMS, terjadi terutama di sejumlah kabupaten EMS. Karena itu kita melakukan analisis sub kelompok tidak termasuk kabupaten di mana lebih dari 18% dari pasien kehilangan untuk menindaklanjuti. Tidak ada perbedaan dari hasil utama yang ditemukan. 

DISKUSI

Secara studi nasional,  penelitian secara acak menyaksikan rumah sakit serangan jantung menunjukkan bahwa pemberian perintah  untuk CPR hanya kompresi  sebelum kedatangan personil EMS tidak signifikan meningkatkan hasil kepada pasien dibandingkan dengan CPR standar. Baik 1-hari maupun 30-hari tingkat kelangsungan hidup berbeda secara signifikan antara dua kelompok. Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat hidup antara  berbagai sub-kelompok. Temuan serupa terlepas  apakah data dianalisis sesuai dengan perlakuan yang ditetapkan (analisis primer) atau pengobatan yang diterima. Hasil kami dalam perjanjian dengan mereka dari sebelumnya diterbitkan retrospektif registri studies.

Studi sebelumnya pada hewan telah menunjukkan tidak ada perbedaan  dalam hasil kelangsungan hidup atau neurologis dengan  CPR standar  dan CPR kompresi saja. Pertama investigasi bahkan menunjukkan hasil yang merugikan terkait gangguan terhadap kompresi dada  untuk melakukan ventilasi dari mulut ke mulut ventilation. Oklusi lengkap dari saluran udara tidak mengurangi  kemungkinan bertahan hidup jika sirkulasi wajar disediakan oleh kompresi dada.

CPR kompresi  menghasilkan  kompresi lebih per menit daripada  CPR standar dan dapat dimulai lebih cepat, tapi kualitas kompresi mungkin lebih rendah, sebagaimana dilaporkan dalam  penelitian yang melibatkan mannequins.

Menurut American Heart Association (AHA) Pedoman untuk Perawatan Kardiovaskuler , 2 napas setelah setiap set dari 15 dada  kompresi harus memiliki durasi hanya 1,5 untuk 2 detik pernafas.  Namun, dalam prospektif, penelitian secara acak melibatkan orang-orang yang tidak terlatih dalam CPR, total durasi dari kedua ventilasi adalah 16 detik pada rata-rata. Hal ini sangat sulit 
untuk orang awam untuk memberikan ventilasi adekuat. Penelitian telah menunjukkan bahwa baik awam dan petugas kesehatan ragu untuk memulai CPR yang mencakup ventilasi dari  mulut ke mulut , karena alasan kesehatan dan keselamatan. Menurut studi terbaru observasional kohort , semakin banyak waktu penyelamat habiskan untuk penekanan dada, semakin baik kemungkinan kelangsungan hidup.

Populasi penelitian kami adalah sama dengan orang lain sehubungan dengan usia, jenis kelamin, lokasi serangan jantung, dan temuan pada electrocardiography. Rata-rata waktu respon EMS dalam penelitian ini lebih lama dibandingkan penelitian sebelumnya. Ini dapat dijelaskan dengan dimasukkannya daerah pedesaan besar di penelitian kita , yang dapat meningkatkan waktu respon.

Seperti Hallstrom dan rekan,  kita menemukan bahwa pasien dengan disaksikan rumah sakit serangan jantung  yang menerima CPR kompresi, dibandingkan dengan CPR standar, dilakukan oleh penelepon yang menerima perintah dari operator mempunyai kesamaan tingkat kelangsungan hidup. Hasil ini didukung lebih lanjut dengan penemuan bahwa jumlah pasien yang dirawat di rumah sakit tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok.

Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, 3809 pasien terdaftar, tetapi analisa terakhir memasukkan  data hanya satu sepertiga dari pasien ini  (Sekitar 600 pasien dari masing-masing dua kelompok). Dengan demikian, salah satu keterbatasan dari studi ini adalah bahwa banyak pasien yang menjalani randomisasi selanjutnya dikeluarkan dari analisis ini, menurut standar inklusi dan kriteria eksklusi. Karena analisis didasarkan pada lebih sedikit pasien dibandingkan dengan jumlah awal yang direncanakan, ada resiko tinggi dari kesalahan tipe II. Kami awalnya menghitung 2213 pasien yang kami butuhkan di masing-masing kelompok untuk mendeteksi kemungkinan kecil perbaikan mutlak (dengan poin 2 persen) di tingkat kelangsungan hidup 30-haridengan kekuatan 80% (dengan resiko 20% dari kesalahan jenis II), dan sebuah sampel dari 1000 pasien tampak realistis untuk mendeteksi perbedaan  mutlak dari 3 persen poin usia dengan 78% kekuatan. Jadi, meskipun penelitian kami  tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan  hidup 30-hari  (perkiraan perbedaan mutlak, poin 1,7persen),  hasil kami berada dalam perjanjian dengan temuan Hallstrom dan rekan-rekan dan Berg dan koleganya,  yang melaporkan bahwa mungkin ada manfaat kecil dari kompresi  CPR. 

Kedua, operator  tidak mengikuti instruksi pengacakan dalam proporsi kecil dari
kasus. Alasan untuk ini pelanggaran protokol ini adalah mungkin  beberapa operator itu  mempunyai sebuah prasangka berlawanan terhadap CPR kompresi saja dan pilihan utama untuk CPR standar. Juga, beberapa penelepon menunjukkan pilihan utama untuk teknik CPR lain daripada yang husus ditentukan secara random. 

Ketiga, selama penelitian, AHA dan European Resuscitation Council mengubah  pedoman CPR mereka, memberikan penekanan yang lebih besar untuk kualitas dan kuantitas penekanan dada. Kami tidak menerapkan panduan ini, karena mereka tidak tercermin dalam panduan nasional Swedia sampai dengan Januari 2007, dua tahun kemudian, penelitian kami dimulai. Selain itu, pedoman baru ini tidak termasuk operator – perintah CPR.

Akhirnya, kami menemukan bahwa  kompresi CPR tidak secara signifikan lebih baik daripada CPR standar yang tidak berlaku untuk serangan jantung yang disebabkan oleh trauma, pernafasan kegagalan, atau mabuk atau untuk anak-anak 
di bawah usia 8 tahun atau pasien yang pengamat melakukan CPR tanpa instruksi dari operator.

Sebagai kesimpulan, prospektif kita, penelitian secara acak, yang berfokus pada pasien dengan disaksikan rumah sakit,  serangan jantug utama tidak menunjukkan 
perbedaan signifikan dalam kelangsungan hidup saat operator 
memberi instruksi kepada penelepon untuk melakukan kompresi hanya CPR, dibandingkan dengan CPR standar, sebelum kedatangan personil EMS. Secara keseluruhan,  penelitian ini  memberi dukungan lebih lanjut untuk hipotesis  bahwa CPR kompres itu, yang lebih mudah untuk belajar dan untuk melakukan, harus mempertimbangkan pemilihan utama metode untuk CPR yang dilakukan oleh  pengamat pada pasien dengan serangan jantung.

>>