Senin, 26 September 2011

Semua Tarif NELPON SMS INTERNET MMS dari 3 three tri


-Tarif 3 MU (Man. Utd.)

1. NELPON
a. Ke Sesama 3
Pukul 00.00-14.00 Rp. 60/nelpon
Pukul 14.00-00.00 Rp.300/menit
b. Ke operator lain
Rp.600/menit sepanjang hari (pagi, siang, malam)

2. SMS
Kirim 1 SMS (Rp.399) langsung gratis 20.000 SMS setiap hari kesemua operator di Indonesia.

3. INTERNET
Pake Rp.399 langsung gratis 5120 kB (5MB) sepanjang hari. Pemakaian diatas quota dikenakan Rp.30/10 kB.

4. ISI PULSA
Isi Ulang min 10.000 dpt gratis pulsa BONUS UMUM 100% bunus dipakai HANYA UNTUK TELEPON ke semua operator brdasarkan tarif telpon diatas.

-Tarif 3 PAKET 555
Rp. 555 dipotong setiap hari, untuk:

1. NELPON
a. Ke sesama 3
Langsung gratis 500 menit.
b. Ke operator lain
Rp.600/menit

2. SMS
Langsung Gratis 5000 SMS to all operator.

3. INTERNET
Langsung gratis 3MB (3072 kB)
4. Gratis NELPON SMS dan INTERNET hanya berlaku sampai pukul 18.00 setelah itu dpt menikmati tarif sbb:
NELPON Rp.60/menit ke sesama 3, SMS Rp.60/sms ke semua operator, INTERNET Rp.60/100kB.

-Tarif 3 Paket 99
Setiap hari dikenakan Rp.99 untuk:

1. NELPON
Rp. 99/menit kesemua operator.

2. SMS
Kirim 1 SMS (Rp.399) langsung gratis 20.000 SMS setiap hari kesemua operator di Indonesia.

3. INTERNET
Pake Rp.399 langsung gratis 5120 kB (5MB) sepanjang hari. Pemakaian diatas quota dikenakan Rp.30/10 kB.

-Tarif 3 Paket Nelpon Pendek Berkali-kali (tarif terbaru) ini tarif yang aku pake skrg
Dikenakan Rp.99/hari pada telepon pertama, jika hari tersebut tidak melakukan panggilan, Rp.99 TIDAK dikenakan.

1. NELPON
a. Kesesama 3 pukul 00.00-17.00. GRATIS Nelpon 30 detik pertama, selanjutnya Rp. 15/menit.
Pukul 17.00-00.00, GRATIS 30 detik pertama selanjutnya Rp.15 per 5 detik sampai menit ke 5, selanjutnya Rp.15/menit.
b. Ke operator lain. GRATIS 30 detik pertama jika pemakaian lebih dari 30 detik. Selanjutnya Rp.199/menit sampai menit ke 5. Selanjutnya Rp.15/menit. Pemakaian kurang dari 30 detik dikenakan biaya Rp.199.

2. SMS
Kirim 1 SMS (Rp.399) langsung gratis 20.000 SMS setiap hari kesemua operator di Indonesia.

3. INTERNET
Pake Rp.399 langsung gratis 5120 kB (5MB) sepanjang hari. Pemakaian diatas quota dikenakan Rp.30/10 kB.

-Tarif DOBEL (tarif lama)
1. NELPON
a. Kesesama 3
Rp. 300/menit
b. Ke operator lain lokal Rp.600/menit, interlokal Rp.1000/menit.

2. SMS
Kirim 1 SMS (Rp.399) langsung gratis 20.000 SMS setiap hari kesemua operator di Indonesia.

3. INTERNET
Pake Rp.399 langsung gratis 5120 kB (5MB) sepanjang hari. Pemakaian diatas quota dikenakan Rp.30/10 kB.

-TARIF MMS
Rp.500/100kB. Kirim 2 MMS gratis 25 MMS ke sesama three.

PENTING
-Untuk tarif INTERNET PAKE Rp.399 gratis 5MB hanya berlaku untuk PELANGGAN BARU yang mengaktifkan kartunya mulai Bulan Februari, pelanggan lama tidak bisa menikmati layanan ini, jadi saya sarankan kamu beli kartu yang baru.
-Untuk Paket SMS Kirim 1 gratis 20.000 langsung berlaku pada pelanggan baru yang mengaktifkan kartunya mulai bulan Desember 2010. Pelanggan lama tetap bisa menikmati layanan ini dengan cara melakukan pendaftaran gratis. Caranya kirim SMS ke 123 isi pesan GRATIS SMS.
CATATAN:
-Seluruh Tarif belum termasuk PPN 10%.
-PINDAH PAKET silahkan hubungi *888# atau *123#
-Cek Pulsa *111*1#
-Customer Service: telpon ke 200 Rp.300/panggilan.
>>

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK


BATASAN
Lupus Eritematosus Sistemik (LES) adalah penyakit otoimun yang terjadi karena produksi antibodi terhadap komponen inti sel tubuh sendiri yang berkaitan dengan manifestasi klinik yang sangat luas pada satu atau beberapa organ tubuh, dan ditandai oleh inflamasi luas pada pembuluh darah dan jaringan ikat, bersifat episodik diselangi episode remisi.

PATOFISIOLOGI
Tidak diketahui etiologi pasti. Ada faktor keluarga yang kuat terutama pada keluarga dekat. Resiko meningkat 25–50% pada kembar identik dan 5% pada kembar dizygotic, menunjukkan kaitannya dengan faktor genetik. Fakta bahwa sebagian kasus bersifat sporadis tanpa diketahui faktor predisposisi genetiknya, menunjukkan faktor lingkungan juga berpengaruh. Infeksi dapat menginduksi respon imun spesifik berupa molecular mimicry yang mengacau regulasi sistem imun. Faktor lingkungan yang mencetuskan LES, bisa dilihat pada tabel berikut :

Tabel 1.  Faktor Lingkungan yang mungkin berperan dalam patogenesis Lupus Eritematous Sistemik (dikutip dari Ruddy: Kelley's Textbook of Rheumatology, 6th ed 2001
·         Definite
Ultraviolet B light
·         Probable
Hormon sex
rasio penderita wanita : pria = 9:1; rasio penderita menarche : menopause = 3:1
·         Possible
Faktor diet
Alfalfa sprouts dan sprouting foods  yang mengandung L-canavanine; Pristane atau bahan yang sama; Diet tinggi saturated fats
Faktor Infeksi
DNA bakteri; Human retroviruses; Endotoksin, lipopolisakarida bakteri
Faktor paparan dengan obat tertentu :
Hidralazin; Prokainamid; Isoniazid; Hidantoin; Klorpromazin; Methyldopa; D-Penicillamine; Minoksiklin; Antibodi anti-TNF-a; Interferon-a

GEJALA KLINIK/SYMPTOM
·        Kulit.
Sebesar 2 sampai 3% lupus discoid terjadi pada usia dibawah 15 tahun. Sekitar 7% Lupus diskoid akan menjadi LES dalam waktu 5 tahun, sehingga  perlu dimonitor secara rutin Hasil pemeriksan laboratorium menunjukkan adanya antibodi antinuclear (ANA) yang disertai peningkatan kadar IgG yang tinggi dan lekopeni ringan.
·        Serositis (pleuritis dan perikarditis).
Gejala klinisnya berupa nyeri waktu inspirasi dan pemeriksaan fisik dan radiologis menunjukkan efusi pleura atau efusi parikardial.
·        Ginjal
Pada sekitar 2/3 dari anak dan remaja LES akan timbul gejala lupus nefritis. Lupus nefritis akan diderita sekitar 90% anak dalam tahun pertama terdiagnosanya LES. Berdasarkan klasifikasi WHO, urutan jenis lupus nefritis yang terjadi pada anak berdasarkan prevalensinya adalah : (1) Klas IV, diffuse proliferative glomerulonephritis (DPGN) sebesar 40%-50%; (2) Klas II, mesangial nephritis (MN) sebesar 15%-20%; (3) Klas III, focal proliferative (FP) sebesar  10%-15%; dan (4) Klas V, membranous pada > 20%.
·        Hematologi
Kelainan hematologi yang sering terjadi adalah limfopenia, anemia, trombositopenia, dan lekopenia.
·        Pneumonitis interstitialis
Merupakan hasil infiltrasi limfosit. Kelainan ini sulit dikenali dan sering tidak dapat diidentifikasi. Biasanya terdiagnosa setelah mencapai tahap lanjut.
·        Susunan Saraf Pusat (SSP)
Gejala SSP bervariasi mulai dari disfungsi serebral global dengan kelumpuhan dan kejang sampai gejala fokal seperti nyeri kepala dan kehilangan memori. Diagnosa lupus SSP ini membutuhkan evaluasi untuk mengeksklusi ganguan psikososial reaktif, infeksi, dan metabolik.  Trombosis vena serebralis bisanya terkait dengan antibodi antifosfolipid. Bila diagnosa lupus serebralis sudah diduga, konfirmasi dengan CT Scan perlu dilakukan.
·        Arthritis
Dapat terjadi pada lebih dari 90% anak dengan LES. Umumnya simetris, terjadi pada beberapa sendi besar maupun kecil. Biasanya sangat responsif terhadap terapi dibandingkan dengan kelainan organ yang lain pada LES. Berbeda dengan JRA, arthritis LES umumnya sangat nyeri, dan nyeri ini tak proporsional dengan hasil pemeriksaan fisik sendi. Pemeriksaan radiologis menunjukkan osteopeni tanpa adanya perubahan pada tulang sendi. Anak dengan JRA polyarticular yang beberapa tahun kemudian dapat menjadi LES.
·        Fenomena Raynaud
Ditandai oleh keadaan pucat, disusul oleh sianosis, eritema dan kembali hangat. Terjadi karena disposisi kompleks imun di endotelium pembuluh darah dan aktivasi komplemen lokal.

CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSIS
Tidak ada gejala atau tanda-tanda tunggal yang cukup untuk menegakkan diagnosa. Bila seorang anak diduga LES, pemeriksaan yang perlu dilakukan adalah: darah lengkap dan hitung jenis, trombosit, LED, ANA, urinalisis, serta pemeriksaan laboratorium tambahan lainnya seperti sel LE, antibodi anti-ds DNA, dan sebagainya. Mendiagnosa LES pada anak bisa memakai kriteria ARA, seperti berikut :
Kriteria:         
  • malar rash      
  • discoid rash    
  • fotosensitivitas   
  • ulkus oral dan nasofaring
  • artritis non erosif pada 2 atau lebih dengan ciri-ciri bengkak atau efusi
  • serositis (pleuritis atau perikarditis atau efusi perikardial)
  • kelainan ginjal (proteinuria (> 0.5 g/d atau > 3+) atau adanya cellular casts
  • kelainan neurologis, kejang tanpa sebab lain, atau psikosa tanpa sebab lain
  • kelainan hematologi :
  • anemia hemolitik
  • lekopenia (< 40 per µL); limfopenia (< 1500 per µL); trombositopenia (< 1000 per µL) yang bukan karena obat-obatan
  • kelainan imunologis
  • sel LE positif; antibodi anti-ds DNA /anti-Sm positif; antinuclear antibodies (ANA). Titer ANA abnormal yang bukan karena obat yang menginduksi peningkatan ANA.
Interpretasi:
Bila 4 kriteria atau lebih didapatkan, diagnosa LES bisa ditegakkan dengan spesifitas 98% dan sensitivitas  97%.

KOMPLIKASI
Komplikasi LES pada anak meliputi:
  • Hipertensi (41%)
  • Gangguan pertumbuhan (38%)
  • Gangguan paru-paru kronik (31%)
  • Abnormalitas mata (31%)
  • Kerusakan ginjal permanen (25%)
  • Gejala neuropsikiatri (22%)
  • Kerusakan muskuloskeleta (9%)
  • Gangguan fungsi gonad (3%).

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan
Jenis penatalaksanaan ditentukan oleh beratnya penyakit. Luas dan jenis gangguan organ harus ditentukan secara hati-hati. Dasar terapi adalah kelainan organ yang sudah terjadi. Adanya infeksi dan proses penyakit bisa dipantau dari pemeriksaan serologis. Monitoring dan evaluasi bisa dilakukan dengan parameter laboratorium yang dihubungkan dengan aktivitas penyakit.
Lupus diskoid
Terapi standar adalah fotoproteksi, anti-malaria dan steroid topikal. Krim luocinonid 5% lebih efektif dibadingkan krim hidrokrortison 1%. Terapi dengan hidroksiklorokuin efektif pada 48% pasien dan acitrenin efektif terhadap 50% pasien.
Serositis lupus (pleuritis, perikarditis)
Standar terapi adalah NSAIDs (dengan pengawasan ketat terhadap gangguan ginjal), antimalaria dan kadang-kadang diperlukan steroid dosis rendah.
Arthritis lupus
Untuk keluhan muskuloskeletal, standar terapi adalah NSAIDs dengan pengawasan ketat terhadap gangguan ginjal dan antimalaria. Sedangkan untuk keluhan myalgia dan gejala depresi diberikan serotonin reuptake inhibitor antidepresan (amitriptilin).
Miositis lupus
Standar terapi adalah kortikosteroid dosis tinggi (dimulai dengan prednison dosis 1-2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi, bila kadar komplemen meningkat mencapai normal, dosis di tapering off secara hati-hati dalam 2-3 tahun sampai mencapai dosis efektif terendah. Metode lain yang digunakan untuk mencegah efek samping pemberian harian adalah dengan cara pemberian prednison dosis alternate yang lebih tinggi (5 mg/kg/hari, tak lebih 150-250 mg), metrotreksat atau azathioprine.
Fenomena Raynaud
Standar terapinya adalah calcium channel blockers, misalnya nifedipin;  alfa 1 adrenergic-receptor antagonist dan nitrat, misalnya isosorbid mononitrat.
Lupus nefritis
Tidak ada terapi khusus pada klas I dari klasifikasi WHO. Lupus nefritis kelas II (mesangial) mempunyai prognosis yang baik dan membutuhkan terapi minimal. Peningkatan proteinuria harus diwaspadai karena menggambarkan perubahan status penyakit menjadi lebih parah. Lupus nefritis kelas III (focal proliferative Nefritis/FPGN) memerlukan terapi yang sama agresifnya dengan  DPGN, khususnya bila ada  lesi focal necrotizing. Pada Lupus nefritis kelas IV (DPGN) kombinasi kortikosteroid dengan siklofosfamid intravena ternyata lebih baik dibandingkan bila hanya dengan prednison. Siklofosfamid intravena telah digunakan secara luas baik untuk DPGN maupun bentuk lain dari lupus nefritis. Azatioprin telah terbukti memperbaiki outcome jangka panjang untuk tipe DPGN. Prednison dimulai dengan dosis tinggi harian selama 1 bulan, bila kadar komplemen meningkat mencapai normal, dosis di tapering off secara hati-hati selama 4-6 bulan. Siklofosfamid intravena diberikan setiap bulan, setelah 10-14 hari pemberian, diperiksa kadar lekositnya. Dosis siklofosfamid selanjutnya akan dinaikkan atau diturunkn tergantung pada jumlah lekositnya (normalnya 3.000-4.000/ml). Pada Lupus nefritis kelas V regimen terapi yang biasa dipakai adalah (1). monoterapi dengan kortikosteroid. (2). terapi kombinasi kortikosteroid dengan siklosporin A, (3). sikofosfamid, azathioprine,atau klorambusil. Proteinuria sering bisa diturunkan dengan ACE inhibitor. Pada Lupus nefritis kelas V tahap lanjut. pilihan terapinya adalah dialisis dan transplantasi renal.
Gangguan hematologis
Untuk trombositopeni,  terapi yang dipertimbangkan pada kelainan ini adalah kortikosteroid, imunoglobulin intravena, anti D intravena, vinblastin, danazol dan splenektomi. Sedangkan untuk anemi hemolitik, terapi yang dipertimbangkan adalah kortikosteroid, siklfosfamid intravena, danazol dan splenektomi.
Pneumonitis interstitialis lupus
Obat yang digunakan pada kasus ini adalah kortikosteroid dan siklfosfamid intravena.
Vaskulitis lupus dengan keterlibatan organ penting
Obat yang digunakan pada kasus ini adalah kortikosteroid dan siklfosfamid intravena.
Penurunan densitas mineral berhubungan dengan dosis dan lamanya pengobatan steroid.    Penggunaan dosis rendah harian kortikosteroid dengan dosis  tinggi intermitten intravena disertai suplementasi vitamin D dan kalsium bisa mempertahankan densitas mineral tulang. Fraktur patologis jarang terjadi pada anak SLE. Resiko fraktur bisa dicegah dengan intake kalsium dan program exercise yang lebih baik. Melalui program alternate, efek samping steroid pada pertumbuhan bisa dikurangi. Sebelum menetapkan efek obat, penyebab endokrin seperti tiroiditis dan defisiensi hormon pertumbuhan harus dieksklusi. Nekrosis avaskuler bisa terjadi pada       10-15% pasien LES anak yang mendapat steroid dosis tinggi dan jangka panjang.

Tabel 2. : Obat-obat yang sering digunakan pada penderita LES
Antimalaria     
Hidroksiklorokin 3-7 mg/kg/hari PO sebagai garam sulfat (maksimal 400 mg/hari)
Kortiko-steroid           
Prednison
Dosis harian(1 mg/kg/hari); prednison dosis alternate yang lebih tinggi (5 mg/kg/hari, tak lebih 150-250 mg); prednison dosis rendah harian (0.5 mg/kg)/hari yg digunakan bersama methylprednisolone dosis tinggi intermitten  (30 mg/kg/dosis, maksimum mg) per minggu
Obat imuno-supresif   
Siklofosfamid 
500-750 mg/m2 IV 3 kali sehari selama 3 minggu.  maksimal 1 g/m2. Harus diberikan IV dengan infus terpasang, dan dimonitor. Monitor lekosit pada 8-14 hari mengikuti setiap dosis (lekosit dimaintenance > 2000-3000/mm3)
Azathioprine  
1-3 mg/kg/hari PO 4 kali sehari
Non-steroidal anti-inflam-matory drugs (NSAIDs)
Naproxen
7-20 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis maksimal 500-1000 mg/hari
Tolmetin
15-30 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis maksimal 1200-1800 mg/hari
Diclofenac
< 12 tahun : tak dianjurkan
> 12 tahun : 2-3 mg/kg/hari PO digagi 2 dosis maksimal 100-200 mg/hari
Suplemen Kalsium dan vitamin D        
Kalsium karbonat      
< 6 bulan : 360 mg/hari
6-12 bulan : 540 mg/hari
1-10 bulan : 800 mg/hari
11-18 bulan : 1200 mg/hari
Calcifediol
< 30 kilogram : 20 mcg PO 3 kali/minggu
> 30 kilogram : 50 mcg PO 3 kali/minggu
Anti-hipertensi
Nifedipin        
0.25-0.5 mg/kg/dosis PO dosis awal, tak lebih dari 10 mg, diulang tiap 4-8 jam.
Enalapril         
0.1 mg/kg/hari PO 4 kali sehari atau 2 kali sehari bisa ditingkatkan bila perlu, maksimum 0.5 mg/kg/hari
Propranolol    
0.5-1 mg/kg/hari PO dibagi 2-3 dosis, dapat ditingkatkan bertahap dalam 3-7 hari dengan dosis biasa 1-5 mg/kg/hari

PROGNOSIS
LES memiliki angka survival untuk masa 10 tahun sebesar 90%. Penyebab kematian dapat langsung akibat penyakit lupus, yaitu karena gagal ginjal, hipertensi maligna, kerusakan SSP, perikarditis, sitopenia autoimun. Data dari beberapa penelitian tahun 1950-1960, menunjukkan 5-year survival rates sebesar 17.5%-69%. Sedangkan tahun 1980-1990, 5-year survival rates sebesar 83%-93%. Beberapa peneliti melaporkan bahwa 76%-85% pasien LES dapat hidup selama 10 tahun sebesar 88% dari pasien mengalami sedikitnya cacat dalam beberapa organ tubuhnya secara jangka panjang dan menetap. 
     
DAFTAR PUSTAKA
1.      Klein-Gitteman MS, Miller ML. Systemic Lupus Erythematosus. In : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Textbook of Pediatrics. 17th Ed Philadelphia, WB Saunders 2004. pp. 809-812.
2.      Lehman TJ. A practical guide to systemic lupus erythematosus. Pediatr Clin North Am 1995; 42 : 1223–38.
3.      Boumpas DT, Austin HA, Fessler BJ. Systemic lupus erythematosus : Renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary and hematologic disease. Ann Intern Med 1995; 122 : 940–50.
4.      Wallace DJ. Antilamarial agents and lupus. Rheum Dis Clin North Am 1994; 20 : 243-263.
5.      Bansal VK, Beto JA. Treatment of lupus nephritis: a meta-analysis of clinical trials. Am J Kidney Dis 1997; 29 : 193-199.


>>

Minggu, 25 September 2011

Systemic Lupus Erythematosus (SLE)


Definisi
Sistemik lupus erytematosus adalah penyakit otoimun kronis yang di tandai dengan berbagai antibodi yang membentuk kompleks imun dan menimbulkan inflamasi padaa berbagai organ. Oleh karena bersifat sistemik maka manifestasinya sangat luas tergantung organ yang terkena mulai dari manifestasi klinis yang ringan berupa ruam atau sampai pada manefestasi klinis yang berat misalnya lupus nefritis lupus cerebral, (lupus neuropsikiatrik) pnemonitis, perdarahan paru. Perjalanannya penyakitnya bersifat fluktuatif yang di tandai dengan periode tenang dan eksaserbasi.
Prevalensi dan insiden
SLE lebih banyak di jumpai pada wanita umur antara 13-40 th dengan perbandingan perempuan : laki 9:1 diduga ada kaitan faktor hormon dengan patogenensis. Dari berbagai lapora penelitian prevalensi masing masing suku berbeda di perkirakan 15-50 kasus per 100.000 penduduk. Pada suku2 di asia diperkirakan prevalensi paling tinggi terdapat pada suku cina jepang dan filipina

Etiologi
Genetik, lingkungan hormon dianggap sebagai etiologi SLE, yang mana ketiga faktor saling terkait erat. Faktor lingkungan dan hormon berperan sebagai pencetus penyakit pada invidu peka genetik. Faktor lingkungan yang di anggap sebagai pencetus antara lain infeksi, sinar ultraviolet, pemakaian obat2 an, stres mental maupun fisik.
Berbagai gen di duga berperan pada SLE. Sehingga manifestasi klinis SLE  sangat heterogen. Perbedaan gen berperan pada manifestasi SLE. HLA –DR2 lebih menunjukkan gejala lupus nefritis yang menonjol, sedangkan pada HLA-DR3 lebih menunjukkan gejala muskuloskeletal.

Patogenesis
Kerusakan organ pada SLE didasari oleh reaksi imunologi Proses diawali dengan faktor pencetus yang ada di lingkunagan, dapat pula infeksi, sinar ultraviolet atau bahan kimia. Cetusan ini menimbulkan abnormalitas respons imun di dalam tubuh yaitu
  1. Sel T dan B menjadi otoreaktif
  2. Pembentukan sitokin yang berlebihan
  3. Hilangnya regulator kontrol pada sisitem imun, antara lain
    1. Hilangnya kemampuan membersihkan antigen di kompleks imun maupun sitokin di dalam tubuh
    2. Menurunnya kemampuan mengendalikan apoptosis
    3. Hilangnya toleransi imun sel T mengenali molekul tubuh sebagai antigen karena adanya mimikri molekul
Akibat proses tersebut , maka terbentuk berbagai macam antibodi di dalam tubuh yang di sebut sebagai autoantibodi. Selanjutnya antibodi2 yang membentuk kompleks imun . kompleks imun tersebut terdeposisi pada jaringan /organ yang akhirnya menimbulkan gejala inflamasi atau kerusakan jaringan
Antibodi2 yang terbentuk pada SLE sangat banyak, antara lain  Antinuclear antibodi (ANA), anti double staranded DNA (ds DNA), anti-ss A (Ro), anti-ss B (La), antiribosomal P antibody, anti Sm, sd-70
Selain itu hilangnya kontrol sistem imun pada patogenesis lupus juga diduga berperan pada timbulnya gejala klinis pada SLE

Gambaran klinis
Manifestasi klinis SLE sangat luas.awalnya di tandai dengan gejala klinis yang tidak spesifik antara lain: lemah, lesu, panas mual nafsu makan turun dan berat badan menurun.
Manifestasi sistem muskulo skeletal
Dapat berupa artalgia yang hampir di jumpai sekitar 70% atau atritis yang di tandai dengan sendi yang bengkok, kemerahan  yang kadanga kadang disertai efusi, sendi sendi yang sering tekena antara lain sendi jari2 tangan, siku, bahu, dan lutut. Artritis pada SLE kadang menyerupai artritis reumatoid, bedanya adalah artritis pada SLE sifatnya nonerosif
Sistem mukokutaneus
  1. Kutaneus lupus akut: malar rash (butterfly rash) merupakan tanda spesifik pada SLE, yaitu bentukan ruam pada kedua pipi yang tidak melebihi lipatan nasolabial dan di tandai dengan adanya ruam pada hidung yang menyambung dengan ruam yang ada di pipi. Bentuk akut kutaneus lain yaitu bentuk morbili, ruam makular, fotosensitif, papulodermatitis, bulosa, toksik epidermal nekrolitik. Pada umumnya ruam akut kutaneus ini bersifat fotosensitif
  2. Kutaneus lupus subakut simetrikal eritema sentrifugum, anular eritema , psoriatik LE, pitiriasis dan makulo papulo fotosensitif. Manifestasi subakut lupus ini sangat erat hubungannya dengan antibody Ro lesi subakut umumnya sembuh tanpa meninggalkan scar.
  3. Kutaneus lupus kronis. Bentuk yang klasik adalah lupus dikoid yang berupa bercak kemerahan denga kerak keratotik pada permukaannya. Bersifat kronik dan rekuren pada lesi yang kronik ditan dai dengan parut dan atropi pada daerah sentral dan hiperpigmentasi pada daerah tepinya. Lesi ini sering dijumpai pada kulit kepala yang sering menimbulkan kebotakan yang irreversible. Daun telinga leher , lengan dan wajah juga sering terkena panikulitis lupus atau lupus profundus di tandai dengan inflamasi pada lapisan bawah dari dermis dan jaringan subkutan. Gambaran klinisnyaberupa nodul yang sangat dalam dan sangat keras, dengan ukuran 1-3cm. Hanya di temukan sekitar 2 % pada penderita SLE
  4. Nonspesifik kutaneus lupus ; vaskulitis cutaneus. Ditemuka hampir pada 70% pasien . manifestasi kutaneus nonspesifik lupus tergantung pada pembuluh darah yang terkena . bentuknya bermacam macam antara lain :
    1. Urtikaria
    2. Ulkus
    3. Purpura
    4. Bulosa, bentuk ini akibat dari hilangnya integritas dari dermal dan epidermal junction
    5. Splinter hemorrhage
    6. Eritema periungual
    7. Nailfold infar bentuk vaskulitis dari arteriol atau venul pada tangan
    8. Eritema pada tenar dan hipotenar mungkin bisa dijumpai .pada umumnya biopsi pada tempat ini menunjukkan leukosistoklasik vaskulitis
    9. Raynould phenomenon. Gambaran khas dari  raynouls phenomenon ini adanya vasospasme, yang di tandai dengan sianosis yang berubah menjadi bentuk kemerahan bila terkena panas. Kadanga disertai dengan nyeri. Raynould phenomenon ini sangat terkait dengan antibodi U1 RNP
    10. Alopesia. Akibat kerontokan rambut yang bersifat sementara terkai dengan aktifitas penyakitbiasnya bersifat difus tanpa adanya jaringan parut. Kerontokan rambut biasanya di mulai pada garis rambut depan. Pada keadaan tertentu bisa menimbulkan alopecia yang menetap di sebabkan oleh diskoid lupus yang meninggalkan jaringan parut
    11. Sklerodaktili. Di tandai dengan adanya sklerotik dan bengkak berwarna kepucatan pada tangan akibat dari perubahan tipe skleroderma. Hanya terjadi pada 7% pasien
    12. Nodul rheumatoid. Ini dikaitkan dengan antibodi Ro yang positif dan adanya reumatoid like artritis
    13. Perubahan pigmentasi. Bisa berupa hipo atau hiperpigmentasi pada daerah yang terpapar sinar matahari
    14. Kuku. Manifestasinya bisa berupa nail bed atrofy atau telangektasi pada kutikula kuku
    15. Luka mulut (oral ulcer) luka pada mulut yang terdapat pada palatum molle atau durum mukosa pipi, gusi dan biasanya tidak nyeri
Gamabaran histopatologis kutaneus lupus yaitu didapatkannya kompleks imn yang berbentuk seperti pita pada daerah epidermal junction (lupus band)
Manifestasi pada paru
Dapat berupa pnemonitis, pleuritis, atau pun pulmonary haemorrhage, emboli paru, hipertensi pulmonal, pleuritis ditandai dengan nyeri dada atau efusi pleura, atau friction rub pada pemeriksaan fisik. Efusi pleura yang di jumpai biasanya jernih dengan kadar protein <10.000 kadar glukosa normal
Manifestasi pada jantung
Dapat berupa perikarditis, efusi perkardium, miokarditis, endokarditis, kelainan katup penyakit koroner, hipertensi , gagal jantung , dan kelainan konduksi. Manifestasi jantung tersering adalah kelainan perikardium berupa perikarditis dan efusi perikardium 66%, yang jarang menimbulkan komplikasi tamponade jantung, menyusul kelainan miokardium berupa miokarditis yang di tandai dengan pembesaran jantung dan endokardium berupa endokarditis yang di kenal dengan nama Libmn Sachs endokarditis, sering sekali asimptomatis tanpa di sertai dengan bising katup. Yang sering terkena adalah katup mitral dan aorta
Manifestasi hematologi
Manifestasi kelainan hematologi yang terbanyak adalah bentuk anemia karena penyakit kronis, anemia hemolitik  autoimun hanya di dapatkan pada 10 % penderita. Selain anemia juga dapat di jumpai leukopenia, limphopenia, nitropenia, trombopenia
Manifestasi pada ginjal
Dikenal dengan lupus nefritis. Angka kejadiannya mencapai hampir 50 % dan melibatkan kelainan glomerulus. Gambaran klinisnya bervariasi dengan tergantung derajat kerusakan pada glomerulus dapat berupa hematuri, protein uria, seluler cast,. Berdasarkan kriteria WHO secara histopatologi di bedakan menjadi 5 klas. Sebanyak 0,5% akan berkembang menjadi gagal ginjal kronis. Lupus nefritis ini merupakan petanda prognosis jelek
Manifestasi sistem gastrointestinal
Dapat berupa hepatosplenomegali non spesifik, hepatitis lupoid, keradangan sistem saluran makanan (lupus gut), kolitis
Manifestasi klinis pada sistem saraf pusat
Juga sangat bervariasi, mulai dari depresi sampai psikosis, kejang, stroke, dan lain2. Untuk memudahkan diagnosis American College Rheumatology mengelompokkan menjadi 19 sindrom. Gambaran klinis lupus serebral di kelompokkan dalam 3 bagian yaitu fokla, difus, dan neuropsikiatrik.

Diagnosis
Diagnosis lupus darus didasarkan pada gamabaran klinis yang di dukung dengan pemeriksaan laboratorium. Di dalam klinis sering menimbulkan kesulitan dalam membuat diagnosis karena SLE aktif sering menyerupai gejala penyakit tertentu. Di samping itu, perbedaan aktivitas penyakit manifestasi klinis maupun morbiditas, serta mortalitasnya pada berbagai kelompok suku menimbulkan permasalahan yang sangat kompleks baik segi diagnostik maupun penanganannya. Meskipun kriteria ACR untuk diagnosa SLE memilik sensitivitas  96% dan spesivitas 96%. Bila memenuhi 4 dari 11 kriteria yang di tetapkan  namun kriteria ini tidak dapat di pakai secara universal di dalam klinis. Klasifikasi ini untuk riset epidemiologi.
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium sederhana sangat membantu untuk diagnosa lupus. Pada umumnya pemeriksaan darah lengkap untuk melihat jumlah leukosit, trombosit, limfosit dan kadar Hb dan LED. LED yang meningkat menandakan aktifnya penyakit. Urine lengkap untuk melihat adanya protein uria yang merujuk adanya kelainan ginjal yang ditunjang dengan pemeriksaan faal ginjal. Pemeriksaan faal hati membantu untuk melihat adanya autoimun hepatitis, hemolitik anemia, kadar albumin yang rendah . pemeriksaan CRP sangat membantu untuk membedakan lupus aktif dengan infeksi. Pada lupus yang aktif kadar CRP norma atau meningkat tidak bermakna, sedangkan pada infeksi terdapat peningkatan  CRP yang sangat tinggi. Pemeriksaan komplemen C3 dan C4 membantu untuk menilai aktivitas penyakit. Pada keadaan aktif kadar kedua komplemen ini rendah
Pemeriksaan serologi
Tets ANA merupakan pemeriksaan serologi  yang di anjurkan sebagai pemeriksaan serologi awal sebelum pemeriksaan antibodi lainnya. Bila kadar tinggi dengan pola yang homogen dengan pemeriksaan metode Hep2 cel sangat menyokong diagnosis SLE. Selain untuk membantu menegakkan diagnosis, ANA tes juga di pakai untuk menilai aktivitas penyakit. Antibodi antibodi lainnya mempunyai sensitivitas dan spesivitas yang berbeda beda, selain itu antibodi antibodi ini sering kali di kaitkan dengan manifestasi klinisnya. Misalnya kadar dsDNA yang tinggi di kaitkan dengan timbulnya lupus nefritis ds DNA, histone,Sm, RNP, Ro dan La atau antibody phospholipids

Pengobatan
Saat ini mortlitas lupus pada dekade 5 tahun terakhir menunjukkan perbaikan. Five year survival ratenya saat ini hampir 90% sedangkan 15 year survival ratenya berkisar 63-79%. Kemajuan ini disebabkan pendekatan terapi yang lebih agresif dan kemajuan pengguanaan imunosupressan untuk menekan aktifitas penyakit. Prinsip pengobatan adalah ntuk mencegah progresivitas  dan memantau efek samping obat. Sampai saat ini steroid masih digunakan sebagai pilihan utama untuk mengendalikan aktifitas penyakit . steroid adalah hormon yang berfungsi sebagai anti inflamasi dan imunoregulator , yang secara normal di sekresi oleh kelenjar adrenal. Dosis yang dianjurkan 1mg/kg/bb/hari diberikan selama 4 minggu yang selanjutnya di tepering  secara perlahan lahan bila lupus mengenai organ vital atau mengancam jiwa, maka di berikan steroid megadosis yaitu pulse intravena methyl prednisolon (500-1000 mg/hari) selama 3 hari. Pemekaian jangka panjang steroid menimbulkan berbagai efek samping, antara lain. Cushing sindrome , diabetes millitus, dislipiddemia, osteoporosis, osteonekrosis/avaskuler nekrosis, hipertensi, arterosklerosis, meningkatnya resiko infeksi, maka selama pemakaian steroid harus selalu di pantau efek sampingnya, glukokortikoid merupakan hormon steroid yang sangat kuat dengan efek mineralokortikoid yang ringan di banding kortison.
Efek steroid sebagai anti inflamasi
  1. Penghamabat dilatasi dan permeabilitas pembuluh darah
  2. Penghambat migrasi neutrofil ke perifer
  3. penghambat sintesis mediator inflamasi
  4. mengatur pemecahan enzim enzim
  5. mengatur keseimbangan sitokin yang berperan dalam antiinflamasi
efek imunosupresif
  1. limfopeni terhadap sel T
  2. penghambat signal trandusi aktivasi sel T
  3. penghambat sintesis interleukin 2
  4. mengatur permukaan molekul sel T
  5. menghambat sel APC
  6. merangsang sel T apoptosis
dosis glukokortikoid yang di gunakan untuk terapi SLE
  1. pulse dengan dosis 15-30 mg/kg/bb/hari atau 1g/m2 diberikan IV selama 1-3 hari indikasi lupus manifestasi dengan organ yang mengancam jiwa: RPGN, myelopathy, kebingungan akut yang berat, perdarahan paru, vaskulitis, optik pleuritis. Yang perlu di perhatikan  adalah dosis yang sangat besar untuk menimbulkan overload cairan hipertensi dan neuropsikiatrik
  2. dosis sangat tinggi yaitu >1-2 mg/kg/bb di berikan IV atau per oral di gunakan untuk lupus dengan manifestasi organ yang mengancam jiwa. Hindari penggunaan lebih dari 1-2 minggu. Efek samping yaitu timbulnya infeksi yang berat.
  3. Dosis tinggi 0,6-1mg/kg/BB di berikan IV atau peroral. Indikasinya anemi hemolitik, trombopeni, lupus pnemonitis akut
  4. Dosis sedang 0,125-0,5 mg/hari di berikan secara oral untuk neusitisis, pleuritis yang berat, trombopeni
  5. Dosis rendah < 0,125- <0,75 mg/kg/BB/hari indikasi artritis yang tidak respons terhadap NSAID terapi maintenance
Sebagian besar lupus aktif akam merespons dalam waktu 1-2 minggu, khususnya untuk lupus nefritis membutuhkna waktu 2-6 minggu. Bila dalam waktu 1-2 minggu tidak ada perubahan yang mencolok sebaiknya di tambahkan imunosupresif dan dosis steroid segera di turun kan pelan pelan 5 mg/minggu  sampai mencapai dosis 0,5 mg/ hari. Yang perlu di perhatikan bila dosis di turunkan secara cepat atau di turunkan secara pelan akan menimbulkan kekambuhan penyakit dan meningkatkan resiko efek samping steroid. Bila terjadi kekambuhan selama penurunan dosis maka sebaiknya dosis di tingkatkan seperti dosis semula sehingga dapat mengontrol aktivitas penyakit.
Efek samping steroid hipertensi, hipokalemi, hiperglikemia, hiperlipidemia, sklerosis, resiko infeksi, glaukoma katarak, skeletal growth, retardation, jerawat, insomnia, steroid sklerosis, cushing sindrom
Obat obatan lain yang jjuga dapat di gunakan sebagai kombinasi dengan steroid antara lain chloroquin azatioprine, siklosporin, siklophospamide, atau metotrexate. Chloroquin, hydroxychloroquin, adalah anti malaria yang di gunakan untuk terapi lupus, biasanya di gunakan untuk mengontrol lupus cutaneus atau artritis. Efek sampingnya jarang berupa diare, atau rash dan pemakaian jangka panjang menimbulkan efek samping pada retina sehingga di anjurkan untuk evaluasi tiao 6 bulan. Azathioprine (imuran ) dan  siklophospamide adalah obat sitostatik untuk imunosupresan, biasanya di gunakan kombinasi dengan steroid.
Selain terapi farmakologi, terapi nonfarmakologi yang dianjurkan pada penderita SLE yaitu menghindari panas matahari yang terlalu banyak,istirahat yang cukup, hindari stres mental maupun fisik yang berlebihan.

Prognosis
Prognosis lupus sangat tyergabtung pada organ yang terlibat, bila organ yang vital yang terlibat maka mortalitasnya sangat tinggi. Tetapi dengan kemajuan pengobatan lupus, mortalitas ini jauh lebih baik di banding pada 2-3 dekade yang lalu.

>>

Minggu, 18 September 2011

Transfusi Darah


Transfusi Darah adalah proses pemindahan darah dari seseorang yang sehat (donor) ke orang sakit (respien). Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap dan komponen darah.
TUJUAN TRANSFUSI DARAH
  • Memelihara dan mempertahankan kesehatan donor.
  • Memelihara keadaan biologis darah atau komponen – komponennya agar tetap bermanfaat.
  • Memelihara dan mempertahankan volume darah yang normal pada peredaran darah (stabilitas peredaran darah).
  • Mengganti kekurangan komponen seluler atau kimia darah.
  • Meningkatkan oksigenasi jaringan.
  • Memperbaiki fungsi Hemostatis.
  • Tindakan terapi kasus tertentu.

MACAM TRANSFUSI DARAH
  1. Darah Lengkap/ Whole Blood (WB)
    Diberikan pada penderita yang mengalami perdarahan aktif yang kehilangan darah lebih dari 25 %.
  2. Darah Komponen
  • Sel Darah Merah (SDM) :
    Sel Darah Merah Pekat : Diberikan pada kasus kehilangan darah yang tidak terlalu berat, transfusi darah pra operatif atau anemia kronik dimana volume plasmanya normal.
    Sel Darah Merah Pekat Cuci : Untuk penderita yang alergi terhadap protein plasma.Sel Darah Merah Miskin Leukosit : Untuk penderita yang tergantung pada transfusi darah.
    Sel Darah Merah Pekat Beku yang Dicuci : Diberikan untuk penderita yang mempunyai antibodi terhadap sel darah merah yang menetap.
    Sel Darah Merah Diradiasi : Untuk penderita transplantasi organ atau sumsum tulang.
  • LEUKOSIT/ GRANULOSIT KONSENTRAT : Diberikan pada penderita yang jumlah leukositnya turun berat, infeksi yang tidak membaik/ berat yang tidak sembuh dengan pemberian Antibiotik, kualitas Leukosit menurun.
  • TROMBOSIT : Diberikan pada penderita yang mengalami gangguan jumlah atau fungsi trombosit.
  • PLASMA dan PRODUKSI PLASMA : Untuk mengganti faktor pembekuan, penggantian cairan yang hilang.
    Contoh : Plasma Segar Beku untuk prnderita Hemofili.Krio Presipitat untuk penderita Hemofili dan Von Willebrand 
>>

Hemodialisis

Cuci darah atau Hemodialisis adalah suatu proses penyaringan darah yang dilakukan oleh mesin. Kapan dan kenapa harus dilakukan ? Cuci darah biasanya dilakukan pada penderita yang mengalami gagal ginjal. Jadi proses Cuci darah itu dilakukan untuk menggantikan fungsi ginjal yang sudah rusak.

Fungsi ginjal yang utama adalah menyaring darah kotor atau darah yang sudah tercampur oleh sisa metabolisme tubuh. Hasil dari saringan tadi dikeluarkan melalui urine atau air seni. Sedangkan darah yang sudah bersih setelah disaring tadi dikembalikan ke tubuh. Bila ginjal tadi rusak, otomatis sisa metabolisme dan air tidak dapat dikeluarkan dari tubuh dan bila mencapai kadar tertentu sisa metabolisme itu dapat meracuni tubuh sampai mengakibatkan kerusakan jaringan yang akhirnya dapat menimbulkan kematian. Jadi kalau sudah mengalami gagal ginjal atau ginjalnya rusak diperlukan proses Cuci darah tadi.

Pada cuci darah ini fungsi ginjal digantikan oleh mesin, darah yang berasal dari pembuluh darah dimasukkan ke dalam selang kecil yang terhubung dengan mesin tadi atau disebut Dializer. Didalam Dializer ini darah akan mengalami penyaringan yang dilakukan oleh membran, sampah hasil saringan ini akan dicampur dengan larutan yang disebut dialisat, dan dibuang untuk selanjutnya diganti dengan cairan dialisat yang baru. Kemudian darah yang sudah disaring dan bersih dimasukkan ke dalam tubuh kembali. Meskipun proses ini mempunyai fungsi seperti ginjal tetapi hanya bisa menggantikan fungsi ginjal normal sebesar 10 % saja.

Untuk gagal ginjal akut, biasanya dilakukan cuci darah sambil menunggu perbaikan fungsi ginjalnya, sedangkan untuk gagal ginjal kronik, harus dilakukan terus menerus, biasanya 3 kali seminggu dan setiap kali proses berlangsung sekitar 3-5 jam. Yang harus dipikirkan adalah biayanya yang cukup besar dan mempunyai efek samping yang cukup banyak seperti tekanan darah rendah, pembekuan darah, infeksi, sakit kepala, mual, muntah, anemia, kram otot, dan detak jantung tidak teratur. Alternatif lain bagi penderita gagal ginjal kronik adalah melakukan cangkok ginjal apabila tidak ingin melakukan cuci darah terus menerus, tetapi proses pencangkokan ginjal ini sangat rumit sekali dan yang pasti memakan biaya yang besar sekali, karena itu sayangilah ginjal anda dan jagalah selalu agar tetap sehat.

>>

Jumat, 16 September 2011

Anemia Megaloblastik


Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu. Sel-sel yang terserang adalah sel yang relative mempunyai pergantian yang cepat seperti precursor hematopoitik dalam sumsum tulang dan epitel mukosa saluran cerna. Walaupun sel berjalan lamban, perkembangan sitoplasma berjalan normal hingga sel cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio RNA terhdap DNA. Pertumbuhan inti dan sitoplasma yang tidak sejajar merupakan salah – satu kelainan morfologi utama yang terlihat di sumsum tulang.

Etiologi
Penyebab anemia megaloblastik :
·         Defisiensi asam folat
  • Asupan yang kurang; 
  • Gangguan absorbsi (kongenital&didapat) 
  • Kebutuhan yang meningkat 
  • Gangguan metabolism asam folat (kongenital&didapat) 
  • Peningkatan ekskresi: dialisis kronis, penyakit hati dan penyakit jantung. 
  • Obat-obatan: pirimetamin, obat antikonvulsan
·         Defisiensi vitamin B12
1.       Asupan kurang
2.       Gangguan absorbsi: gastrektomi
3.       Gangguan transport vitamin B12 (kongenital dan didapat)
4.       Obat-obatan : kolkisin
·         Lain-lain
1.       Gangguan sintesis DNA kongenital

Asam folat
Folat banyak didapatkan pada berbagai jenis makanan, seperti sayuran hijau, buah-buahan, jeroan. Tubuh kita tidak dapat membuat asam folat sehingga harus didapatkan dalam diet. Fungsi utama asam folat mengangkut unit 1 karbon seperti gugus metal dan formil ke berbagai senyawa organic seperti pada pembentukan timidin dan deoksiuridin. Folat sangat penting untuk sintesis de novo purin, deoksitimidilat monofosfat, dan metionin. Asam folat di absorbsi di usus kecil dan terdapat dalam sirkulasi enterohepatik.

Vitamin B12
kobalamin tidak dapat disintesis tubuh manusia dan harus didapatkan dari makanan, terutama bersumber dari hewani, sekunder dari yang diproduksi mikroorganisme. Vitamin B12 dilepaskan dalam keasaman lambung yang bergabung dengan protein R dan factor intrinsic (FI) melewati duodenum, kemudian protease pancreas akan memecah protein R, dan diabsorbsi di ileum distal melalui reseptor spesifik untuk FI kobalamin. Vitamin B12 dosis tinggi dapat berdifusi melalui mukosa mulut dan usus. Di dalam plasma, kobalamin berikatan dengan protein transport (transcobalamin II/TC-II)yang akan membawa vitamin B12 ke hati, sumsum tulang dan jaringan tempat penyimpanan lainnya. TC-II memasuki sel melalui reseptor dengan cara endositosis, dan kobalamin dikonversi ke dalam bentuk aktif (metilkobalamin dan adenosilkobalamin) yang penting untuk transfer kelompok metil dan sintesis DNA. Plasma jga mengandung protein yang terikat vitamin B12, yaitu TC-I dan TC-III, keduanya tidak memiliki peranan transport spesifik tetapi diketahui dapat menggambarkan penyimpanan vitamin B12 dalam tubuh. Pada kenyataannya, hamper semua vitamin B12 dalam plasma terikat TC-I dan TC-III dan pengukuran konsentrasi vitamin B12 menggambarkan vitamin B12 ini.

Patofisiologi
Untuk sintesis DNA yang normal diperlukan pasokan methyltetrahydrofolate (metiltetrahidrofolat) dan vitamin B12 yang adekuat. Metiltetrahidrofolat akan memberikan gugus metil kepada vitamin B12 untuk membantu metabolism metionin. Selanjutnya tetrahidrofolat (FH4) akan membangkitkan sintesis purin dan pirimidin serta produksi timidilat untuk sintesis DNA.
Absorbsi vitamin B12 di ileum memerlukan factor intrinsic (FI) yaitu glikoprotein yang disekresi lambung. FI akan mengikat 2 molekul kobalamin. Defisiensi kobalamin menyebabkan difisiensi metionin intraseluler, kemudian menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel yang berkurang akan menurunkan precursor timidilat yang selanjutnya mengganggu sintesis DNA. Defisiensi vitamin B12 yang berlangsung lama mengganggu perubahan propionate menjadi suksinil CoA yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada susunan saraf pusat. Proses demielinisasi ini menyebabkan kelainan medulla spinalis dan gangguan neurologis.
Sebelum diabsorbsi, asam folat (pteroyl glutamic acid) harus diubah menjadi bentuk monoglutamat. Bentuk folat tereduksi yaitu tetrahidrofolat (FH4) merupakan koenzim aktif. Defisiensi folat menyebabkan penurunan FH4 intrasel yang akan mengganggu sintesis timidilat dan selanjutnya mengganggu sintesis DNA.

Manifestasi Klinis
Gejala klinik timbul perlahan-lahan berupa pucat, mudah lelah, dan anoreksia. Gejala pada bayi yang menderita defisiensi asam folat adalah iritabel, gagal mencapai berat yang cukup, dan diare kronis. Perdarahan karena trombositopenia terjadi pada kasus yang berat. Pada anak yang lebih besar gejala dan tanda yang muncul berhubungan dengan anemianya dan proses patologis penyebab defisiensi asam folat tersebut. Defisiensi asam folat sering menyertai kwashiorkor, marasmus atau sprue.
Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 disamping gejala yang tidak spesifik seperti lemah, lelah, gagal tumbuh atau iritabel juga ditemukan gejala pucat, glositis, muntah, diare dan ikterus. Kadang-kadang tibul gejala neurologis seperti parestesia, deficit sensori, hipotonia, kejang, keterlambatan perkembangan, regresi perkembangan dan perubahan neuropsikiatrik. Masalah neurologis karena defisiensi vitamin B12 dapat terjadi pada keadaan yang tidak disertai kelainan hematologis.
Anemia pernisiosa merupakan anemia yang disebabkan kerusakan factor intrinsic yang dihasilkan sel parietal gaster oleh karena aktifitaslymphocyte mediated immune. Kekurangan FI menyebabkan terjadinya malabsorbsi vitamin B12.

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, gambaran hematologis anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat dan vitamin B12 identik.Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12, kadar vitamin B12 <100pg/ml (menurun). Kadar besi dan asam folat serum normal atau meningkat. Kadar LDH meningkat menggambarkan adanya eritropoisis yang tidak efektif. Dapat disertai peningkatan kadar bilirubin 2-3mg/dl. Masa hidup eritrosit berkurang. Pada pemeriksaan tes Schilling dengan cara radiolabeleled B12 absorbtion test akan menunjukkan absorbsi kobalamin yang rendah menjadi normal setelah pemberian factor intrinsic lambung.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium awal adalah pemeriksaan darah rutin termasuk indeks eritrosit, apus darah tepi dan sumsum tulang. Selanjutnya untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan/tes yang spesifik seperti pemeriksaan kadar asam folat, vitamin B12, tes Schilling sesai indikasi.

Penatalaksanaan
Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat
Keberhasilan pengobatan anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat ditentukan oleh koreksi terhadap defisiensi asam folatnya, menghilangkan penyakit yang mendasarinya, meningkatkan asupan folat dan evaluasi untuk memantau keadaan klinis penderita. Dosis lazim 1 mg per hari per oral, dan dosis tinggi sampai 5 mg per hari untuk kasus malabsorpsi. Respon hematologis dapat berupa terjadinya retikulosis yang nyata setelah kurang lebih 4 hari, kemudian diikuti dnegan terkoreksinya anemia setelah 1 sampai 2 bulan.
Anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12
Respon hematologis segera terjadi setelah pemberian vitamin B12 1mg parenteral, biasanya terjadi retikulosis pada hari ke 4-5, kecuali jika disertai dengan penyakit inflamasi. Kebutuhan fisiologis vitamin B12 adalah 1-5 ug/hari dan respon hematologis telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dosis rendah, hal ini menunjukkan bahwa pemberian dosis rendah dapat dilakukan sebagai tes terapeutik pada keadaan diagnosis defisiensi vitamin B12 masih diragukan. Morfologi sumsum tulang mulai kembali dalam beberapa jam setelah terpai dimulai.


>>

Doa Khatam Quran

doa-khatam-quran

Adakah ?


Bismillah ….
Tidak terdapat satu pun dalil dari hadis Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam yang menyebutkan doa khatam Quran. Demikian pula, tidak diriwayatkan dari para sahabat maupun para ulama besar setelahnya yang mengajarkan doa khatam Quran. Yang paling terkenal, doa khatam Quran yang tertulis di akhir mushaf ini dinisbahkan (dianggap sebagai perkataan) Syekhul Islam Ibnu Taimiyah. Anggapan ini tidak memiliki dasar. (Lihat Majmu’ Fatawa Syaikh Ibnu Utsaimin, 14:226)

Tentang membaca doa setelah selesai membaca Alquran, ada kemungkinan dilakukan ketika shalat atau di luar shalat. Membaca doa setelah khatam Alquran ketika shalat, sama sekali tidak ada dasarnya. Sementara itu, diriwayatkan dari Anas bin Malik bahwa beliau membaca doa –setelah mengkhatamkan Alquran– di luar shalat. Hanya saja, doanya tidak sebagaimana doa khatam Quran yang umumnya dikenal masyarakat.

Syekh Muhammad bin Shaleh Al-Utsaimin ditanya tentang hukum membaca doa khatam Quran ketika shalat malam di bulan Ramadan. Beliau menjawab, “Saya tidak mengetahui adanya hadis dari Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam yang menganjurkan membaca doa khatam Quran ketika shalat malam di bulan Ramadan, tidak pula riwayat dari sahabat. Riwayat yang ada hanyalah riwayat dari Anas bin Malik radhiallahu ‘anhu, bahwa apabila beliau mengkhatamkan Alquran, beliau mengumpulkan keluarganya dan berdoa; ini dilakukan di luar shalat.” (Fatwa Arkan Al-Islam, hlm. 354)

Syekh Bakr Abu Zaid memiliki pembahasan yang sangat bagus dalam masalah doa khatam Quran. Kesimpulan yang beliau sampaikan, “Dari semua keterangan pada pembahasan dalam dua bab sebelumnya, kita mendapatkan dua kesimpulan:

Pertama, doa khatam Quran itu secara mutlak (tidak menggunakan redaksi khusus). Dalam hal ini, ada beberapa poin penting :
  1. Semua riwayat tentang doa khatam Quran yang dianggap berasal dari Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam adalah riwayat yang tidak sahih, baik statusnya palsu atau dhaif yang tidak bisa terangkat. Bahkan, bisa dipastikan, tidak ada dalil yang sahih dari Nabi shallallahu ‘alaihi wa sallam tentang doa khatam Quran karena para ulama yang menulis tentang ilmu Alquran dan zikir-zikirnya (seperti: Imam An-Nawawi, Ibnu Katsir, Al-Qurthubi, dan As-Suyuthi) tidak ada satu pun yang menyebutkan teks doa khatam Quran. Andaikan mereka memiliki satu riwayat yang sahih tentang masalah ini, tentu mereka akan menyebutkannya.
  2. Terdapat riwayat yang sahih dari Anas bin Malik radhiallahu ‘anhu bahwa beliau berdoa setelah mengkhatamkan Alquran. Beliau mengumpulkan istri dan anak-anaknya kemudian beliau berdoa. Perbuatan beliau ini diikuti oleh sebagian tabi’in, semacam Mujahid bin Jabr, sebagaimana disebutkan dalam suatu riwayat.
  3. Tidak diketahui adanya keterangan tentang disyariatkannya doa setelah dalam kitab-kitab Imam Abu Hanifah dan Imam Asy-Syafi’i rahimahumallah. Bahkan, diriwayatkan dari Imam Malik, ‘Doa khatam Alquran bukanlah termasuk amal masyarakat (penduduk Madinah). Mengkhatamkan Alquran bukanlah termasuk sunah dalam shalat malam Ramadan.’
  4. Anjuran membaca doa setelah khatam Alquran merupakan salah satu pendapat yang diriwayatkan dari Imam Ahmad, sebagaimana keterangan dari beberapa ulama Hanbali. Pendapat ini juga diakui oleh beberapa ulama kontemporer dari tiga mazhab lainnya.
Kedua, doa khatam Quran dalam shalat.”
… Bagian ini tidak kami cantumkan pembahasannya karena telah ditegaskan bahwa hal ini tidak ada riwayatnya sama sekali.
Demikian, ringkasan dari situs www.islamqa.com di bawah bimbingan Syekh Muhammad Munajid.
Dijawab oleh Ustadz Ammi Nur Baits (Dewan Pembina Konsultasi Syariah).

>>

Kamis, 15 September 2011

Orang - orang yang Didoakan oleh Malaikat


Oleh : Syaikh Dr. Fadhl Ilahi
Allah SWT berfirman, "Sebenarnya (malaikat - malaikat itu) adalah hamba - hamba yang dimuliakan, mereka tidak mendahului-Nya dengan perkataan dan mereka mengerjakan perintah - perintah-Nya.  Allah mengetahui segala sesuatu yang dihadapan mereka dan yang dibelakang mereka, dan mereka tidak memberikan syafa'at melainkan kepada orang - orang yang diridhai Allah, dan mereka selalu berhati - hati karena takut kepada-Nya" (QS Al Anbiyaa' 26-28)
Inilah orang - orang yang didoakan oleh para malaikat :
  1. Orang yang tidur dalam keadaan bersuci.  Imam Ibnu Hibban meriwayatkan dari Abdullah bin Umar ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Barangsiapa yang tidur dalam keadaan suci, maka malaikat akan bersamanya di dalam pakaiannya.  Dia tidak akan bangun hingga malaikat berdoa 'Ya Allah, ampunilah hambamu si fulan karena tidur dalam keadaan suci'" (hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Shahih At Targhib wat Tarhib I/37)

  2. Orang yang duduk menunggu shalat.  Imam Muslim meriwayatkan dari Abu Hurairah ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Tidaklah salah seorang diantara kalian yang duduk menunggu shalat, selama ia berada dalam keadaan suci, kecuali para malaikat akan mendoakannya 'Ya Allah, ampunilah ia.  Ya Allah sayangilah ia'" (Shahih Muslim no. 469)

  3. Orang - orang yang berada di shaf bagian depan di dalam shalat.  Imam Abu Dawud (dan Ibnu Khuzaimah) dari Barra' bin 'Azib ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Sesungguhnya Allah dan para malaikat-Nya bershalawat kepada (orang - orang) yang berada pada shaf - shaf terdepan" (hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Shahih Sunan Abi Dawud I/130)

  4. Orang - orang yang menyambung shaf (tidak membiarkan sebuah kekosongan di dalm shaf).  Para Imam yaitu Ahmad, Ibnu Majah, Ibnu Khuzaimah, Ibnu Hibban dan Al Hakim meriwayatkan dari Aisyah ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Sesungguhnya Allah dan para malaikat selalu bershalawat kepada orang - orang yang menyambung shaf - shaf" (hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Shahih At Targhib wat Tarhib I/272)

  5. Para malaikat mengucapkan 'Amin' ketika seorang Imam selesai membaca Al Fatihah. Imam Bukhari meriwayatkan dari Abu Hurairah ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Jika seorang Imam membaca 'ghairil maghdhuubi 'alaihim waladh dhaalinn', maka ucapkanlah oleh kalian 'aamiin', karena barangsiapa ucapannya itu bertepatan dengan ucapan malaikat, maka ia akan diampuni dosanya yang masa lalu" (Shahih Bukhari no. 782)

  6. Orang yang duduk di tempat shalatnya setelah melakukan shalat.  Imam Ahmad meriwayatkan dari Abu Hurairah, bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Para malaikat akan selalu bershalawat kepada salah satu diantara kalian selama ia ada di dalam tempat shalat dimana ia melakukan shalat, selama ia belum batal wudhunya, (para malaikat) berkata, 'Ya Allah ampunilah dan sayangilah ia'" (Al Musnad no. 8106, Syaikh Ahmad Syakir menshahihkan hadits ini)

  7. Orang - orang yang melakukan shalat shubuh dan 'ashar secara berjama'ah. Imam Ahmad meriwayatkan dari Abu Hurairah ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Para malaikat berkumpul pada saat shalat shubuh lalu para malaikat ( yang menyertai hamba) pada malam hari (yang sudah bertugas malam hari hingga shubuh) naik (ke langit), dan malaikat pada siang hari tetap tinggal.  Kemudian mereka berkumpul lagi pada waktu shalat 'ashar dan malaikat yang ditugaskan pada siang hari (hingga shalat 'ashar) naik (ke langit) sedangkan malaikat yang bertugas pada malam hari tetap tinggal, lalu Allah bertanya kepada mereka, 'Bagaimana kalian meninggalkan hambaku ?', mereka menjawab, 'Kami datang sedangkan mereka sedang melakukan shalat dan kami tinggalkan mereka sedangkan mereka sedang melakukan shalat, maka ampunilah mereka pada hari kiamat'" (Al Musnad no. 9140, hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Ahmad Syakir)

  8. Orang yang mendoakan saudaranya tanpa sepengetahuan orang yang didoakan.  Diriwayatkan oleh Imam Muslim dari Ummud Darda' ra., bahwasannya Rasulullah SAW bersabda, "Doa seorang muslim untuk saudaranya yang dilakukan tanpa sepengetahuan orang yang didoakannya adalah doa yang akan dikabulkan.  Pada kepalanya ada seorang malaikat yang menjadi wakil baginya, setiap kali dia berdoa untuk saudaranya dengan sebuah kebaikan, maka malaikat tersebut berkata 'aamiin dan engkaupun mendapatkan apa yang ia dapatkan'" (Shahih Muslim no. 2733)

  9. Orang - orang yang berinfak.  Imam Bukhari dan Imam Muslim meriwayatkan dari Abu Hurairah ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Tidak satu hari pun dimana pagi harinya seorang hamba ada padanya kecuali 2 malaikat turun kepadanya, salah satu diantara keduanya berkata, 'Ya Allah, berikanlah ganti bagi orang yang berinfak'.  Dan lainnya berkata, 'Ya Allah, hancurkanlah harta orang yang pelit'" (Shahih Bukhari no. 1442 dan Shahih Muslim no. 1010)

  10. Orang yang makan sahur. Imam Ibnu Hibban dan Imam Ath Thabrani, meriwayaatkan dari Abdullah bin Umar ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Sesungguhnya Allah dan para malaikat-Nya bershalawat kepada orang - orang yang makan sahur" (hadits ini dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Shahih At Targhiib wat Tarhiib I/519)

  11. Orang yang menjenguk orang sakit.  Imam Ahmad meriwayatkan dari 'Ali bin Abi Thalib ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Tidaklah seorang mukmin menjenguk saudaranya kecuali Allah akan mengutus 70.000 malaikat untuknya yang akan bershalawat kepadanya di waktu siang kapan saja hingga sore dan di waktu malam kapan saja hingga shubuh" (Al Musnad no. 754, Syaikh Ahmad Syakir berkomentar, "Sanadnya shahih")

  12. Seseorang yang mengajarkan kebaikan kepada orang lain.  Diriwayatkan oleh Imam Tirmidzi dari Abu Umamah Al Bahily ra., bahwa Rasulullah SAW bersabda, "Keutamaan seorang alim atas seorang ahli ibadah bagaikan keutamaanku atas seorang yang paling rendah diantara kalian.  Sesungguhnya penghuni langit dan bumi, bahkan semut yang di dalam lubangnya dan bahkan ikan, semuanya bershalawat kepada orang yang mengajarkan kebaikan kepada orang lain" (dishahihkan oleh Syaikh Al Albani dalam Kitab Shahih At Tirmidzi II/343)
Maraji' :
Disarikan dari Buku Orang - orang yang Didoakan Malaikat, Syaikh Fadhl Ilahi, Pustaka Ibnu Katsir, Bogor, Cetakan Pertama, Februari 2005

>>

BitDefender AntiVirus Pro 2011 Build 14.0.29.357 Final (x86/x64)




BitDefender AntiVirus Pro 2011 Build 14.0.29.357 Final (x86/x64)

BitDefender Antivirus Pro 2011 - Professional anti-virus program with features designed for extra security on your computer. The program provides advanced proactive protection against viruses, spyware, phishing scams and identity theft, without slowing down your computer.



The new version of antivirus BitDefender Antivirus Pro 2011 expanded the quick scan, access to training videos, the output of intelligent tooltips, creating shortcuts on the toolbar, warning about the potential dangers of pages displayed in search results.

The main components of BitDefender Antivirus Pro 2011:
• Antivirus and antispyware
• Protection against phishing
• Encrypting chats
• Quick Scan
• Family Network Protection
• Verification of Smart Scan
• Planner Smart Schedule
• Help System Smart Help
• Smart Sense
• Personal Toolbar

Key features BitDefender Antivirus Pro 2011:
• Proactive protection against common and emerging viruses and malicious programs.
• Filter visited web-pages for phishing protection.
• Detect and remove hidden threats such as rootkits.
• Update the antivirus database every hour.
• Reducing the risk of identity theft and other confidential information leaks via e-mail, IM, Facebook, other sites that monitor online activity.
• Information for users using the knowledge base, help files, video content libraries.
• Automatic activation module Game, Laptop or Silent in order to prevent disengagement from the Internet, extending battery life and reduce the load on the system.
• Custom define the interface configuration choices basic, medium or expert settings.
• Provide proposals for measures to protect the system in finding the user in a dangerous Internet environment.

New features BitDefender Antivirus Pro 2011:
• Efficient system scan. Module Quick Scan uses cloud data processing technology, which facilitates rapid detection and repel attacks, new and unknown viruses.
• Check the search results. Thanks to BitDefender Antivirus Pro 2011 to recognize the potential dangers of certain sites can be when viewing search results. The system indicates which resources are infected with spyware or other malicious software.
• visual images. Available to the user to obtain immediate assistance through instructional video that explains step by step how to configure BitDefender Antivirus Pro 2011.
• Creating shortcuts. The program allows you to create your own toolbar of the shortcuts of frequently used functions.
• Conclusion intelligent tips. In response to recent actions of the user system provides personalized suggestions and warnings.

Operating system: XP, Vista, 7
Language: En
Medicine: Yes

undefined
(Fileserve)
(Filesonic)
(Wupload)
(Uploadstation)
(Filepost)
http://filepost.com/files/de5228b3/bitdefender_antivirus_pro_2011_build_14.0.29.357_final_x64.rar/
http://filepost.com/files/e21bbc8e/bitdefender_antivirus_pro_2011_build_14.0.29.357_final_x86.rar/
(Filejungle)
http://www.filejungle.com/f/tSAE8w/bitdefender_antivirus_pro_2011_build_14.0.29.357_final_x64.rar
http://www.filejungle.com/f/bXApBJ/bitdefender_antivirus_pro_2011_build_14.0.29.357_final_x86.rar

>>