Sabtu, 30 April 2011

Bioetika Kedokteran


Bioetika

Bioetika menurut F. Abel adalah studi interdisipliner tentang problem yang ditimbulkan oleh perkembangan di bidang biologi dan ilmu kedokteran, pada skala mikro maupun makro, termasuk dampaknya terhadap masyarakat luas serta sistem nilainya pada masa kini dan masa mendatang. Bioetika dapat diartikan sebagai pandangan yang lebih luas dari etika kedokteran karena begitu saling mempengaruhi antara manusia dan lingkungan hidup. Bioetika merupakan ”genus”, sedangkan etika kedokteran merupakan ”spesies”. Kedua hal tersebut saling berkaitan dalam applikasinya sehari-hari dalam kasus-kasus medis.
 
Pembagian teori etika
Ditinjau dari segi inti :
1. Etika kebijaksanaan :
a. Dasar agama/kepercayaan : moralitas agama non-samawi.
b. Dasar filsafat : etika kebahagian (Yunani).
2. Etika kewajiban :
a. Dasar agama : moralitas agama samawi (etika teonom)
b. Dasar filsafat : Immanuel Kant (etika otonom).
 
\Ditinjau dari segi metodologisnya :
1. Etika Substantif
Dasarnya etika kebijaksanaan atau etika kewajiban.
2. Etika Prosedural :
a. Dasar Keadilan : contoh John Rawls
b. Dasar Komunikasional : contoh Juergen Habermas

Ditinjau dari segi subyek pelaksananya :
1. Etika maksim (prinsip subyektif bertindak, sikap dasar hati nurani ketika bersikap-tindak-perilaku-konkrit).
Misalnya etika kebijaksanaan. Bisa dilihat konteksnya, keterarahan pada maksim tertentu yang merangkai dalam satu jalinan makna (seperti tanggungjawab), dapat memperlihatkan watak seseorang dan dapat membedakan antara legalitas dan moralitas.
2. Etika norma-norma
Dasarnya ialah peraturan-peraturan (hukum) sehingga tak bisa membedakan legalitas - moralitas.
Dalam menghadapi masalah-masalah yang berhubungan dengan pasien baik yang tergolong sederhana atau mudah, dokter akan mengahadapi berbagai masalah etika. Dalam memecahkan masalah tersebut dokter dituntut untuk dapat melakukan suatu tindakan pengambilan keputusan yang tepat. Dampak-dampak yang ditimbulkan dalam mengambil sebuah tindakan tertentu dapat memberi hasil yang positif maupun negatif. 
 
Keputusan yang diambil oleh seorang dokter pada dasarnya dibagi menjadi dua, yakni
a. keputusan medis yang dipengaruhi oleh indikasi medik dan pengetahuan biomedik
b. keputusan etis yang dipengaruhi oleh info medik, keputusan pasien, kualitas hidup, dan fitur kontekstual.
 
Dalam pengambilan keputusan, dokter tidak boleh hanya memperhatikan hal medis saja, tetapi juga harus melihat segi etisnya, sebab dalam kedokteran pasien tidak hanya sebagai objek tetapi juga sebagai subjek. Hal inilah yang sering kali membuat dokter sulit untuk mengambil keputusan sebab pengambilan keputusan etis bukanlah hal yang mudah.
 
Dalam dunia kedokteran, terdapat berbagai macam prinsip yang digunakan dalam pengambilan keputusan. Namun, yang digunakan sebagai dasar dalam pengambilan keputusan terdiri dari empat prinsip yang biasa disebut sebagai Kaidah Dasar Bioetik (KDB). Terdapat empat prinsip utama di dalam Kaidah Dasar Bioetik, yaitu beneficence, non-maleficence, autonomy, dan justice.

a. Beneficence
Beneficence atau tindakan berbuat baik mengacu pada tindakan yang dilakukan demi kebaikan pasien. Beneficence bersifat sangat umum dalam dunia kedokteran. Artinya bahwa hampir setiap saat prinsip ini diterapkan dalam mengambil keputusan.
Adapun prinsip-prinsip dari beneficence adalah sebagai berikut:
1. General beneficence :
• melindungi & mempertahankan hak yang lain
• mencegah terjadi kerugian pada yang lain,
• menghilangkan kondisi penyebab kerugian pada yang lain,
2. Specific beneficence :
• menolong orang cacat,
• menyelamatkan orang dari bahaya.
3. Mengutamakan kepentingan pasien (altrualisme).
4. Memandang pasien/keluarga/sesuatu tak hanya sejauh menguntungkan dokter/rumah sakit/pihak lain tetapi juga sebagai saudara yang patut ditolong.
5. Maksimalisasi akibat baik yang dapat diterima pasien.
6. Menjamin nilai pokok : “apa saja yang ada, pantas (elok) kita bersikap baik terhadapnya” (apalagi ada yg hidup)
Beneficence biasanya diterapkan dalam kasus yang simpel dan umum. Kondisi pasien sadar dan tidak begitu parah. Pengobatan yang diberikan wajar tidak berlebihan ataupun dikurang-kurangi. Intinya, dokter mengutamakan kepentingan pasien dan bertindak demi kebaikan pasien.


b. Non-maleficence / Primum non nocere
Prinsip dasar non-maleficence adalah primum non nocere, yang artinya pertama-tama jangan menyakiti. Prinsip ini melarang dokter berbuat jahat atau membuat derita pasien, serta mewajibkan dokter untuk meminimalisasi akibat buruk.
Kewajiban dokter untuk menganut non-maleficence berdasarkan hal-hal berikut :
1. pasien dalam keadaan amat berbahaya atau berisiko kehilangan sesuatu yang penting
2. dokter sanggup mencegah bahaya atau kehilangan tersebut
3. tindakan dokter terbukti efektif
4. manfaat bagi pasien lebih besar daripada kerugian dokter

Dalam kaidah non-maleficence, dikenal juga prinsip double effect, yakni bahwa tindakan yang merugikan tidak selalu dianggap tindakan yang buruk. Tindakan ini boleh dilakukan jika bertujuan memperoleh akibat baik, dan tidak ada cara lain yang lebih tepat.
Prinsip double effect:
 tindakan tersebut secara intrinsik tidak salah, setidaknya netral
 niatnya memperoleh akibat baik tidak boleh dari akibat buruk
 akibat buruk bukan tujuan untuk mencapai pokok tujuan
 pertimbangan yang layak: tidak ada cara lain yang lebih tepat

c. Justice
Justice atau keadilan berarti menangani kasus yang sama dengan cara yang sama. Prinsip justice selengkapnya adalah sebagai berikut:
• Treat similar cases in a similar way = justice within morality. Hal ini mengindikasikan kesamaan rindakan pada kasus yang sama.
• Memberi perlakuan sama untuk setiap orang (keadilan sebagai fairness) yakni :
a. Memberi sumbangan relatif sama terhadap kebahagiaan diukur dari kebutuhan mereka (kesamaan sumbangan sesuai kebutuhan pasien yang memerlukan /membahagiakannya)
b. Menuntut pengorbanan relatif sama, diukur dengan kemampuan mereka (kesamaan beban sesuai dengan kemampuan pasien).
 Tujuan : Menjamin nilai tak berhingga setiap pasien sebagai mahluk berakal budi (bermartabat), khususnya : yang-hak dan yang-baik
Jenis keadilan :
a. Komparatif (perbandingan antar kebutuhan penerima)
b. Distributif (membagi sumber) : kebajikan membagikan sumber-sumber kenikmatan dan beban bersama, dengan cara rata/merata, sesuai keselarasan sifat dan tingkat perbedaan jasmani-rohani; secara material kepada :
• Setiap orang andil yang sama
• Setiap orang sesuai dengan kebutuhannya
• Setiap orang sesuai upayanya.
• Setiap orang sesuai kontribusinya
• Setiap orang sesuai jasanya
• Setiap orang sesuai bursa pasar bebas
c. Sosial : kebajikan melaksanakan dan memberikan kemakmuran dan kesejahteraan bersama :
• Utilitarian : memaksimalkan kemanfaatan publik dengan strategi menekankan efisiensi social dan memaksimalkan nikmat/keuntungan bagi pasien.
• Libertarian : menekankan hak kemerdekaan social – ekonomi (mementingkan prosedur adil > hasil substantif/materiil).
• Komunitarian : mementingkan tradisi komunitas tertentu
• Egalitarian : kesamaan akses terhadap nikmat dalam hidup yang dianggap bernilai oleh setiap individu rasional (sering menerapkan criteria material kebutuhan dan kesamaan).
d. Hukum (umum) :
• Tukar menukar : kebajikan memberikan / mengembalikan hak-hak kepada yang berhak.
• pembagian sesuai dengan hukum (pengaturan untuk kedamaian hidup bersama) mencapai kesejahteraan umum.

d. Autonomy
Menurut pandangan Kant, otonomi kehendak otonomi moral yakni kebebasan bertindak, memutuskan (memilih) dan menentukan diri sendiri sesuai dengan kesadaran terbaik bagi dirinya yang ditentukan sendiri tanpa hambatan, paksaan atau campur-tangan pihak luar (heteronomi), suatu motivasi dari dalam berdasar prinsip rasional atau self-legislation dari manusia. Kaidah ikutannya ialah Tell the truth, hormatilah hak privasi liyan, lindungi informasi konfidensial, mintalah consent untuk intervensi diri pasien; bila ditanya, bantulah membuat keputusan penting. Autonomy erat terkait dengan doktrin informed-consent, kompetensi (termasuk untuk kepentingan peradilan), penggunaan teknologi baru, dampak yang dimaksudkan (intended) atau dampak tak laik-bayang (foreseen effects), letting die.

Ciri khusus autonomy, yaitu:
 kesukarelaan serta tanpa paksaan atau manipulasi
 memahami perspektif pasien
 menolong ia bermusyawarah
 mencoba mempersuasi pasien
 negosiasi rencana terapi timbal balik
 terpaut dalam diskusi dengan pasien
 mempersilahkan pasien memutuskan

Norma dalam etika kedokteran (EK) :
• Merupakan norma moral yang hirarkinya lebih tinggi dari norma hukum dan norma sopan santun (pergaulan)
• Fakta fundamental hidup bersusila :
Etika mewajibkan dokter secara mutlak, namun sekaligus tidak memaksa. Jadi dokter tetap bebas,. Bisa menaati atau masa bodoh. Bila melanggar : insan kamil (kesadaran moral = suara hati)nya akan menegur sehingga timbul rasa bersalah, menyesal, tidak tenang.

Sifat EK :

1. Etika khusus (tidak sepenuhnya sama dengan etika umum)
2. Etika sosial (kewajiban terhadap manusia lain / pasien).
3. Etika individual (kewajiban terhadap diri sendiri = selfimposed, zelfoplegging)
4. Etika normatif (mengacu ke deontologis, kewajiban ke arah norma-norma yang seringkali mendasar dan mengandung 4 sisi kewajiban = gesinnung yakni diri sendiri, umum, teman sejawat dan pasien/klien & masyarakat khusus lainnya)
5. Etika profesi (biasa):
• bagian etika sosial tentang kewajiban & tanggungjawab profesi
• bagian etika khusus yang mempertanyakan nilai-nilai, norma-norma/kewajiban-kewajiban dan keutamaan-keutamaan moral
• Sebagian isinya dilindungi hukum, misal hak kebebasan untuk menyimpan rahasia pasien/rahasia jabatan (verschoningsrecht)
• Hanya bisa dirumuskan berdasarkan pengetahuan & pengalaman profesi kedokteran.
• Untuk menjawab masalah yang dihadapi (bukan etika apriori); karena telah berabad-abad, yang-baik & yang-buruk tadi dituangkan dalam kode etik (sebagai kumpulan norma atau moralitas profesi)
• Isi : 2 norma pokok :
• sikap bertanggungjawab atas hasil pekerjaan dan dampak praktek profesi bagi orang lain;
• bersikap adil dan menghormati Hak Asasi Manusia (HAM).
6. Etika profesi luhur/mulia :
Isi : 2 norma etika profesi biasa ditambah dengan :
• Bebas pamrih (kepentingan pribadi dokter < kepentingan pasien) = altruisme. • Ada idealisme : tekad untuk mempertahankan cita-cita luhur/etos profesi = l’esprit de corpse pour officium nobile 7. Ruang lingkup kesadaran etis : prihatin terhadap krisis moral akibat pengaruh teknologisasi dan komersialisasi dunia kedokteran. Bioetika kedokteran merupakan salah satu etika khusus dan etika sosial dalam kedokteran yang memenuhi kaidah praksiologik (praktis) dan filsafat moral (normatif) yang berfungsi sebagai pedoman (das sollen) maupun sikap kritis reflektif (das sein), yang bersumber pada 4 kaidah dasar moral beserta kaidah turunannya. Kaidah dasar moral bersama dengan teori etika dan sistematika etika yang memuat nilai-nilai dasar etika merupakan landasan etika profesi luhur kedokteran. Pemahaman awal kaidah dasar moral akan menimbulkan kesadaran moral, yang dengan latihan dan paparan terhadap kasus-kasus kedokteran yang sebelumnya dan berkembang di masa mendatang diharapkan akan membekali kemampuan reflektif-analitik dokter, termasuk mahasiswa kedokteran, yang dengan mekanisme pendidikan dalam rangka saling mengingatkan terus menerus dan mencegah penyimpangan (amar ma’ruf – nahi mungkar) antar anggota profesi pada akhirnya akan menumbuhkan tangungjawab etis sesuai dengan moralitas profesi kedokteran. Tanggungjawab etis yang merupakan suara hati seorang dokter akan mempertahankan perilaku etis seluruh anggota profesi agar korps dokter ke depan tetap merupakan profesi mulia dengan setiap anggotanya masing-masing

>>

Ikterus Neonatorum

 

Definisi
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan selaput akibat penumpukan bilirubin. Sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin yang tidak dikendalikan.

Metabolisme bilirubin

Untuk mendapat pengertian yang cukup mengenai masalah ikterus pada neonatus, perlu diketahui tentang metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus. Perbedaan utama metabolisme adalah bahwa pada janin melalui plasenta dalam bentuk bilirubin indirek.

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut :

1. Produksi
Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo reaksi hymans van den bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak.

2. Transportasi
Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan terikat terutama pada ligandin , glutation S-transferase B) dan sebagian kecil pada (protein glutation Stransferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

3. Konjugasi
Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto).

4. Ekskresi
Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat, bilirubin direk
banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis pun meningkat.

5. Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus
Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu, kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu. Pada inkompatibilitas darah Rh, kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis. Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus. Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas, tetapi kemungkinan besar melalui mukosa saluran nafas dan saluran cerna. Produksi bilirubin pada fetus dan neonatus diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi sangat terbatas.

Demikian pula kesanggupannya untuk mengkonjugasi. Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui plasenta ke sirkulasi ibu dan diekskresi oleh hepar ibunya. Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatus dapat terjadi akumulasi bilirubin indirek sampai 2 mg%. Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fetus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatus. Pada masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya, tetapi pada masa neonatus hal ini berakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus. Pada bayi baru lahir karena fungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan ‘kernicterus’ dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai.

Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal, kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusat adalah sebesar 1-3 mg/dl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5 mg/dl/24 jam; dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3, biasanya mencapai puncaknya antara hari ke 2-4, dengan kadar 5-6 mg/dl untuk selanjutnya menurun sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mg/dl antara lain ke 5-7 kehidupan. Ikterus akibat perubahan ini dinamakan ikterus “fisiologis” dan diduga sebagai akibat hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara pada konjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hati.

Diantara bayi-bayi prematur, kenaikan bilirubin serum cenderung sama atau sedikit lebih lambat daripada pada bayi aterm, tetapi berlangsung lebih lama, pada umumnya mengakibatkan kadar yang lebih tinggi, puncaknya dicapai antara hari ke 4-7, pola yang akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukan oleh bayi preterm mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi bilirubin. Kadar puncak sebesar 8-12 mg/dl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7 dan kadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10.

Diagnosis ikterus fisiologik pada bayi aterm atau preterm, dapat ditegakkan dengan menyingkirkan penyebab ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium. Pada umumnya untuk menentukan penyebab ikterus jika
1. Ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan.
2. Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari 5 mg/dl/24 jam.
3. Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mg/dl pada bayi aterm dan lebih besar dari 14 mg/dl pada bayi preterm.
4. Ikterus persisten sampai melewati minggu pertama kehidupan, atau
5. Bilirubin direk lebih besar dari 1 mg/dl.

Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosis awal dari banyak penyakit neonatus. Ikterus patologis dalam 36 jam pertama kehidupan biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin, karena klirens bilirubin yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10 mg/dl pada umur ini. Jadi, ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitik.

Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental.

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:
1.      Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan
2.      Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih setiap 24 jam
3.      Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi G6PD, atau sepsis)
4.      Ikterus yang disertai oleh:
*      Berat lahir <2000 gram
*      Masa gestasi 36 minggu
*      Asfiksia, hipoksia, sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
*      Infeksi
*      Trauma lahir pada kepala
*      Hipoglikemia, hiperkarbia
*      Hiperosmolaritas darah
5.      Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia >8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB)

Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa faktor.
Secara garis besar etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi :

1. Produksi yang berlebihan
Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.

2. Gangguan dalam proses “uptake” dan konjugasi hepar
Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein. Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam “uptake” bilirubin ke sel hepar.

3. Gangguan transportasi
Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.

4. Gangguan dalam ekskresi
Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu.
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm, yang menyusu, memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7 kehidupan, mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mg/dl, selama minggu ke 3. Jika mereka terus disusui, hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akan menurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yang lebih rendah. Jika mereka dihentikan menyusu, kadar bilirubin serum akan menurun dengan cepat, biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa hari.
Penghentian menyusu selama 2-4 hari, bilirubin serum akan menurun dengan cepat, setelah itu mereka dapat menyusu kembali, tanpa disertai timbulnya kembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi, seperti sebelumnya. Bayi ini tidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak pernah dilaporkan. Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan asam lemak rantai panjang,b a , 2a -pregnan-3 b tak-teresterifikasi, yang secara kompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase, pada kira-kira 70% bayi yang disusuinya. Pada ibu lainnya, susu yang mereka hasilkan mengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya ikterus. Sindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui, tetapi kurang didokumentasikan, antara hiperbilirubinemia takterkonjugasi, yang diperberat yang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu.

Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Kejadian yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada sel hepar yang terlalu berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatan penghancuran eritrosit, polisitemia, memendeknya umur eritrosit janin/bayi, meningkatnya bilirubin dari sumber lain, atau terdapatnya peningkatan sirkulasi enterohepatik.

Gangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadar bilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain, misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksia/hipoksia. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang menderita gangguan ekskresi, misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan saluran empedu intra/ekstra hepatik.

Pada derajat tertentu, bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh. Toksisitas ini terutama ditemukan pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila bilirubin tadi dapat menembus sawar darah otak. Kelainan yang terjadi pada otak ini disebut kernikterus atau ensefalopati biliaris. Pada umumnya dianggap bahwa kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl.

Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri. Bilirubin indirek akan mudah melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas, berat lahir rendah, hipoksia, hiperkarbia, hipoglikemia, dan kelainan susunan saraf pusat yang terjadi karena trauma atau infeksi.

Gejala dan tanda klinis
Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertai dengan gejala-gejala:
1.      Dehidrasi
*      Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)
2.      Pucat
*      Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misalnya Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus, defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.
3.      Trauma lahir
*      Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.
4.      Pletorik (penumpukan darah)
*      Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK
5.      Letargik dan gejala sepsis lainnya
6.      Petekiae (bintik merah di kulit)
*      Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis
7.      Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
*      Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati
8.      Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9.      Omfalitis (peradangan umbilikus)
10.  Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11.   Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)
12.  Feses dempul disertai urin warna coklat
*      Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.

Pemeriksaan penunjang
1. Kadar bilirubin serum (total)
2. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi
3. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi
4. Pemeriksaan kadar enzim G6PD
5. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati, uji fungsi tiroid, uji urin terhadap galaktosemia.
6. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio dan
pemeriksaan C reaktif protein (CRP).

Penatalaksanaan
1.      Pertimbangkan terapi sinar pada:
*      NCB (neonatus cukup bulan) – SMK (sesuai masa kehamilan) sehat : kadar bilirubin total > 12 mg/dL
*       NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL
2.      Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL
3.      Terapi sinar intensif
*      Terapi sinar intensif dianggap berhasil, bila setelah ujian penyinaran kadar bilirubin minimal turun 1 mg/dL.


>>